Диссертация (1174371), страница 8
Текст из файла (страница 8)
При этом сохраняются всепреимущества тромбоэластографии перед рутинными методиками, как то: анализвыполняется при температуре тела больного и в цельной крови, то естьмаксимально приближен к происходящим в организме больного процессамсвертываниякрови.Привыполненииэтогоисследованияпоявляетсявозможность оценить не только агрегацию тромбоцитов между собой послестимуляции АДФ или арахидоновой кислотой, но и то, как в процессе терапииантиагрегантами изменяются свойства тромбоцитов по встраиванию втромбоцитарно-фибриновый сгусток.Для выполнения анализа требуется постановка 3-х или 4-х тестов (дляизучения ответа тромбоцитов на один или два индуктора агрегациисоответственно). Выполняя первую тромбоэластограмму (обычный тест скаолином) мы получаем информацию о максимальном свертывающемпотенциале у больного (совместная работа тромбоцитарного и плазменногозвеньев гемостаза).
Вторая тромбоэластограмма выполняется с использованием46крови, к которой добавлен гепарин (добавление гепарина подавляет тромбин самыймощныйиндукторагрегациитромбоцитов).Кэтойпробе,непосредственно при постановке тромбоэластограммы, добавляется «активаторF» (аналог рептилазы), вещество, которое аналогично тромбину превращаетфибриноген в фибрин, не вызывая при этом агрегации тромбоцитов.
Привыполнении этой тромбоэластограммы образуется сгусток, состоящий только изфибриновой сети. Разница в максимальной амплитуде между первой и второйтромбоэластограммами - максимально возможный вклад тромбоцитов вобразование сгустка. При постановке 3 и 4 тромбоэластограмм к крови сгепарином, помимо «активатора F», добавляется АДФ или арахидоновая кислотасоответственно. Таким образом, мы получаем тромбоцитарно-фибриновыйсгусток, где тромбоциты индуцированы к агрегации только АДФ или толькоарахидоновой кислотой.
Сравнивая 3 и 4 тромбоэластограммы с первой мыможем оценить, насколько индуцирование агрегации через АДФ-рецептор иличерез цикл трансформации арахидоновой кислоты отличается от максимальновозможного. После этого мы можем оценить, насколько плавикс заблокировалАДФ-рецептор или аспирин заблокировал переработку арахидоновой кислоты втромбоксан-А2.Компьютеравтоматическирассчитываетпроцентингибирования агрегации тромбоцитов.Таким образом, у каждого из 36 участвующих в исследовании пациентов,мы могли определить как процент ингибирования агрегации тромбоцитовпосредством блокады рецепторов арахидоновой кислоты (ацетилсалициловойкислотой), так и АДФ рецепторов (клопидогрелем или тиклопидином).Как показало наше исследование, были выявлены индивидуальныеособенности антиагрегантного воздействия ацетилсалициловой кислоты иклопидогреля на тех или иных пациентов.
В целом, процент ингибированияагрегации тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой колебался от 37,9 до100,0% и, в среднем, составил 65,85%. Процент ингибирования агрегациитромбоцитов клопидогрелем колебался от 23,10 до 100% и, в среднем, составил53,23%. При этом нами было обнаружено, что у 18 больных (50,00%)47антиагрегентная активность ацетилсалициловой кислоты была, в целом, выше,чем клопидогреля, и у 16 пациентов (44,45%) наблюдалась обратная картина.У двух больных (5,55%) мы выявили одинаковую ингибирующую активностьацетилсалициловой кислоты и клопидогреля - у одного 33,9%, а у другого –100,0%.
Следует отметить тот факт, что у 6 пациентов (16,67%) мы наблюдалидостаточнонизкую ингибирующуюактивность как ацетилсалициловойкислоты, так и клопидогреля, каждый из которых не превышал уровень в 40%(рисунок 3.2).АБРисунок 3.2. Низкая ингибирующая активность ацетилсалициловойкислоты (А) и клопидогреля (Б) у больного П.48С другой стороны, у остальных 30 больных (83,33%) было выявленодостаточное антиагрегантное действие либо одного (ацетилсалициловаякислота), либо другого (клопидогрель) препарата с достижением процентаингибирования, в среднем, в пределах 70-80% (рисунок 3.3, 3.4).АБРисунок 3.3. Больной А. Ингибирующая активность ацетилсалициловойкислоты (А) ниже клопидогреля (Б).49АБРисунок 3.4 Больной Б. Ингибирующая активность ацетилсалициловойкислоты (А) выше клопидогреля (Б).Необходимо остановиться еще на одном моменте.
Мы обнаружили, что уряда пациентов наблюдалась или одинаково низкая ингибирующая активностьобоих препаратов, или одинаково высокая. Как уже было сказано выше, кпервой категории больных были отнесены 6 (16,67%), а ко второй – 12 (33,33%)человек (рисунок 3.2, 3.5).50АБРисунок 3.5. Высокая ингибирующая активность ацетилсалициловойкислоты (А) и клопидогреля (Б) у больного У.У 18 больных (50,00%) была выявлена совершенно четкая тенденция,заключающаяся в том, что один из исследуемых препаратов, как правило,обладал низкой ингибирующей агрегацию тромбоцитов активностью, а другой– напротив, достаточно высокой (рисунок 3.6).51АБРисунок 3.6. Высокая ингибирующая активность ацетилсалициловойкислоты (А) и низкая клопидогреля (Б) у больного Р.Такимобразом,нашеисследованиепоказало,чтоимеетсяиндивидуальная чувствительность каждого пациента к тому или иномуантитромбоцитарному препарату, что диктует необходимость соответственноиндивидуальногоподходакконсервативнойтерапиихроническойартериальной недостаточности нижних конечностей – для одних пациентовпредпочтение следует отдавать клопидогрелю, для других – ацетилсалициловой52кислоте.
В ряде случаев оправдано комбинированное лечение, а некоторымбольным, имеющим низкую чувствительность и к ацетилсалициловой кислоте ик клопидогрелю, необходим подбор других, альтернативных препаратов,воздействующих на другие рецепторы тромбоцитов.В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.Больной Я., 64 лет, поступил в клинику 22.01.2013 с клиническимдиагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей,окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий, стеноз обеих общихбедренных артерий, ХАНК IIБ, гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени,риск 4, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХСН 2ФК, хронический простойбронхит вне обострения, эмфизема, пневмосклероз, ДН 0 ст.Выполненаоперация–левостороннеебедренно-подколенноешунтирование синтетическим протезом выше щели коленного сустава.Послеоперационныйпериодбезосложнений–навсемпротяжениимагистральный кровоток, раны зажили первичным натяжением.Для подбора антитромбоцитарной терапии выполнено исследование нааппарате TEG® 5000, при этом установлено, что ингибирующая активностьацетилсалициловой кислоты составила 55,4%, в то время как клопидогреля –всего 33,3% (рисунок 3.7)53АБРисунок3.7.Исследованиеингибирующейантитромбоцитанойактивности у больного Я.
Боле выраженная активность ацетилсалициловойкислоты (А) по сравнению с клопидогрелем (Б).Учитываяполученныерезультаты,дляамбулаторногопослеоперационного лечения помимо пентоксифилина и никотиновой кислотыв качестве антитромбоцитарного препарата была назначена ацетилсалициловаякислота.Послерегулярныхобследованийсостояниебольногоудовлетворительное, артериальная пульсация на всем протяжении нижней54конечности. Данный пример иллюстрирует возможности индивидуальногоподходакантитромбоцитарнойтерапиинаамбулаторномэтапевпослеоперационном периоде.3.2.1.2. Роль антитромбоцитарных препаратов в комплексномпослеоперационномлечениибольныххроническойартериальнойнедостаточностью нижних конечностейМырешилиоценитьрольантитромбоцитарныхпрепаратоввкомплексном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей впослеоперационном периоде.
Для этих целей мы, согласно представленномувыше материалу, анализировали в индивидуальном порядке ингибирующуюактивность ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля и, в зависимости отполученных результатов, назначали эти препараты в послеоперационномпериоде на амбулаторном этапе. Однако, чтобы не перегружать нашу работу, вней будут представлены только те пациенты, которые с антитромботическойцелью получали ацетилсалициловую кислоту.В работе приняли участие 107 пациентов (все мужчины), перенесшихбедренно-подколенноешунтированиевышещеликоленногосуставасинтетическим протезом фирмы Gore-Tex по поводу хронической артериальнойнедостаточности нижних конечностей IIБ и III степени по классификацииФонтейна-Покровского.
Все пациенты были разбиты на две группы,однородныхпо возрасту, длительностиконечности,локализацииизаболевания, степенипротяженностипоражения,ишемиисопутствующейпатологии, табакокурению.I (контрольную группу - 54 человека) составили пациенты, постояннополучавшиевпослеоперационномпериоденаамбулаторномэтапепентоксифиллин (трентал 400 по 1 таблетке 3 раза в сутки) и ксантиноланикотинат по 150 мг (одной таблетке) 3 раза в сутки.II (основная) группа была представлена 53 пациентами, получавшихпосле реконструктивной сосудистой операции на амбулаторном этапе помимопентоксифиллина и ксантинола никотината ацетилсалициловую кислоту55(кардиомагнил 75 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки).
Пациенты, составившиеконтрольнуюгруппу,непринималиацетилсалициловуюкислотувпослеоперационном периоде либо в связи с наличием у них язвенной болезнижелудка и двенадцатиперстной кишки, либо в связи с отказом пациентов отприема аспирина.Все больные наблюдались в течение 1 года после хирургического леченияс осмотром каждые 3 месяца, который включал клиническое обследование,анализ параметров вязкости крови и плазмы, агрегации тромбоцитов,деформируемости эритроцитов.Вязкость крови и плазмы определяли при скорости сдвига 128 сп и 27сп, соотвественно, на ротационном вискозиметре Low Shear (Швейцария).Деформируемость эритроцитов оценивали методом фильтруемости черезмиллипоровые фильтры с размером пор 5 микрон фирмы Sartorius.Фильтровали 5% суспензию эритроцитов в физиологическом растворе вспециальном устройстве той же фирмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
