Диссертация (1174371), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Однако следует сказать, чтососудистаяоперацияневсегдапозволялаполностьювосстановитьартериальный ток крови в конечности в связи с распространенностью имногоэтажностью атеросклеротического процесса. Таким пациентам частотребовалась более частая госпитализация в стационар для коррекциипропускной способности периферического сосудистого русла и профилактикитромботических осложнений имплантата.Особенно это касается больных, оперированных на фоне критическойишемии конечности, у которых не удалось полностью ликвидировать ХАНК,но было возможно перевести ее в более легкую степень.Иными словами, наше исследование показало, что не существует четкихвременных рамок, по истечении которых требуется обязательная повторнаягоспитализациядлякоррекциипропускнойспособностисосудовмикроциркуляторного русла. Необходим четкий индивидуальный подход вкаждом конкретном случае – при отсутствии показаний для повторнойоперации, о чем будет говориться ниже, сроки коррегирующей терапии должныопределяться данными ультразвуковой функциональной дебитометрии.4.2.Стеноз68сосудистого анастомозаПервые 1,5 года после перенесенной сосудистой операции являются темсроком, когда чрезмерная пролиферация неоинтимы может привести кгемодинамически значимому стенозу анастомоза и, как следствие, тромбозуимплантата [48, 49, 94, 95].Из всех оперированных больных в процессе динамического наблюдения у11 (5,12%) в послеоперационном периоде было выявлено сужение сосудистыханастомозов 60% и более, что потребовало их госпитализации в наш стационар.Среди них было 6 пациентов (2.79%), перенесших бедренно-подколенноешунтирование синтетическим протезом и 5 (2,33%) – аорто-бифеморальноешунтирование.После бедренно-подколенного шунтирования, как правило, наблюдалосьсужение как проксимального, так и дистального анастомозов, во всех случаяхаорто-бифеморальногошунтированиямывыявлялисужениетолькодистальных анастомозов.Все эти пациенты в связи с угрозой тромбоза имплантата былиоперированы в плановом порядке.
На операции во всех случаях былаобнаружена гиперпролиферация неоинтимы – было выполнено удалениенеоинтимы и пластика анастомозов синтетической заплатой. В дальнейшем этибольные продолжали находиться под динамическим наблюдением.В качестве иллюстрации приводим следующие клинические наблюдения.Пример 1.Больной К, 53 лет, № ист. бол. 276, при поступлении в клиникупредъявлял жалобы на появление боли в правой икроножной мышце приходьбе на расстояние около 100 м, похолодание правой стопы и голени.Больномувыполненапрямаяаорто-артериография,поданнымобследования установлена протяженная окклюзия правой поверхностнойбедренной артерии от устья до нижней трети бедра (рисунок 4.1, 4.2).Установлендиагноз:облитерирующийатеросклерозартерийнижнихконечностей,окклюзия69правой поверхностнойбедреннойартерии,хроническая артериальная недостаточность конечностей IIБ ст.Пациентувыполненоправостороннеебедренно-подколенноешунтирование (рисунок 4.3, 4.4) с положительным эффектом – клиническиепроявления хронической ишемии правой нижней конечности регрессировали,индекс регионарного систолического давления на задней большеберцовойартерии составил 120%, на передней большеберцовой артерии – 110%.70231321Рисунок 4.1.
Артериограмма больногоК. (пример 1). Окклюзия правойповерхностной бедренной артерии (1).Общая бедренная артерия – 2, глубокаяартерия бедра – 3.Рисунок 4.2. Схематичное изображениеартериограммы больного К. (пример 1).Правая поверхностная бедреннаяартерия окклюзирована (1). Общаябедренная артерия – 2, глубокая артериябедра – 3.71Рисунок 4.3 Артериограммабольного К. (пример 1) послеправостороннегобедренноподколенного шунтирования.Дистальныйанастомозобозначен стрелкой.Рисунок4.4Схематичноеизображениеартериограммыбольного К. (пример 1) послеправостороннегобедренноподколенного шунтирования.Дистальныйанастомозобозначен стрелкой.На 7 сутки и через 1 месяц после операции произведена оценкагемодинамических характеристик сосудистых анастомозов по предложеннойнами методике (таблица 4.2).Таблица4.2.72Гемодинамические показателипроксимальногодистального анастомозов у больного К.
(пример 1).ДистальныйПроксимальный анастомозЭтапыПоказателиДист.%зонаизменен.0,611,22+100,000,120,220,27Дист.%зонаизменен.0,540,89+64,81+83,330,080,12+50,000,52+92,590,220,35+59,091,811,92+6,082,092,20+5,26Ri0,800,82+2,500,850,87+2,35V max (м/с)0,590,95+61,020,530,74+39,620,110,18+63,640,070,10+42,86TAMX (м/с)0,250,46+84,000,210,29+38,10Pi1,921,69-11,052,242,23-0,45Ri0,810,810,000,870,86-1,15V max (м/с)0,600,97+61,670,540,73+35,190,120,19+58,330,080,11+37,50TAMX (м/с)0,260,48+84,620,220,30+36,36Pi1,851,63-11,892,092,07-0,96Ri0,800,800,000,850,850,00V max (м/с)0,580,96+65,520,520,72+38,460,110,17+54,550,070,11+57,14TAMX (м/с)0,240,45+87,500,200,28+40,00Pi1,961,76-10,202,252,18-3,11Ri0,810,82+1,230,870,85-2,30V max (м/с)0,580,92+58,620,520,71+36,540,100,16+60,000,070,10+42,86TAMX (м/с)0,230,42+82,610,200,27+35,00Pi2,091,81-13,402,252,26+0,44Ri0,830,830,000,870,86-1,15Прокс.зонаV max (м/с)7 сутокV min (м/с)TAMX (м/с)3 месяца2 месяца1 месяцPi6 месяцеванастомозV min (м/с)V min (м/с)V min (м/с)V min (м/с)Прокс.зонаПримечание: V max - максимальная линейная скорость;иV73min- минимальная линейная скорость;TAMX - средняя линейная скорость;Pi - индекс пульсативности;Ri - индекс резистентности.Установлено, что на 7-е сутки после операции имеется значительноеувеличение линейной скорости кровотока в дистальных зонах обоиханастомозов по сравнению с проксимальными зонами.
Так, максимальнаяскорость тока крови в проксимальном анастомозе увеличилась на 100,00%,минимальная – на 83,33%, а средняя – на 92,59%. В дистальном анастомозеданные показатели составили, соответственно, 64,81%, 50,00% и 59,09%.Спустя один месяц после операции была оценена скорость кровотока вдистальной и проксимальной зонах сосудистого анастомоза: выявленоуменьшение разницы скоростей в среднем на 20%. В ходе дальнейшегонаблюдения на протяжении полугода исследуемые параметры не претерпевализначимых изменений.
Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствиипрогрессирования сужения в области анастомоза в послеоперационномпериоде. Увеличение линейной скорости кровотока на 7 сутки после операции,вероятно, обусловлено развитием реактивного воспалительного процесса вобласти сосудистого соустья в раннем послеоперационном периоде.
В течениепоследующего месяца происходит стихание процесса воспаления в областисосудистыханастомозовиотмечаетсярегрессвышеозначенныхгемодинамических нарушений. Регистрируемое в течение всего сроканаблюдения постепенное нарастание линейной скорости кровотока в артерияхот уровня общей бедренной до подколенной артерии является физиологичными подтверждает адекватность хирургической техники и правильный подбордиаметра сосудистого протеза.Вышеприведенныйпримердемонстрируетширокиевозможностиописанного метода для оценки функциональной состоятельности сосудистыханастомозов. Указанная методика позволяет осуществлять необходимый74контроль за состоянием сосудистых анастомозов в динамике в течениевсего срока наблюдения в послеоперационном периоде.Пример 2.Больной Ж., 50 лет, № ист.
бол. 342, при поступлении в клиникупредъявлял жалобы на появление боли в левой икроножной мышце при ходьбена расстояние 50-100 м, похолодание левой стопы и голени. Больномувыполнена прямая аорто-артериография, при которой выявлена протяженнаяокклюзия левой поверхностной бедренной артерии (рисунок 4.5, 4.6).Установлендиагноз:облитерирующийатеросклерозартерийнижнихконечностей, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, хроническаяартериальная недостаточность конечностей IIБ ст.Больному проведено оперативное лечение - левостороннее бедренноподколенное шунтирование синтетическим протезом, после чего признакихронической ишемии нижней конечности уменьшились, индекс регионарногосистолического давления на левых передней и задней большеберцовыхартериях составил по 110%.75Рисунок 4.5. Артериограмма больного Ж., Рисунок 4.6 Схематичное изобра50 лет (пример 2).жение артериограммыВерхний рисунок – окклюзия левойбольного Ж.
(пример 2).поверхностной бедренной артерии(указаны стрелками).Нижний рисунок – артерии голеней76В послеоперационном периоде пациенту выполнено ультразвуковоеисследование проксимальных и дистальных анастомозов по предложеннойнами методике. Результаты представлены в таблице 4.3Таблица 4.3 Гемодинамические показатели проксимального и дистальногоанастомозов у больного Ж. (пример 2).ДистальныйПроксимальный анастомозЭтапыПоказателиПрокс.6 месяцев3 месяца2 месяца1 месяц7 сутокзонаДист.%зонаизменен.анастомозПрокс.зонаДист.%зонаизменен.V max0,571,20+110,530,520,96+84,62V min0,090,16+77,780,070,13+85,71TAMX0,210,38+80,950,200,36+80,00Pi2,292,74+19,652,252,31+2,67Ri0,840,87+3,570,870,86-1,15V max0,580,94+62,070,530,74+39,62V min0,080,13+62,500,070,10+42,86TAMX0,220,32+45,450,210,29+38,10Pi2,272,53+11.452,242,23-0,45Ri0,860,860,000,870,86-1,15V max0,591,15+94,920,521,09+109,62V min0,080,14+75,000,080,15+87,50TAMX0,210,36+71,430,210,40+90,48Pi2,432,81+15,642,252,10-6,67Ri0,860,88+2,330,870,86-1,15V max0,571,02+78,950,530,85+60,38V min0,070,12+71,430,070,11+57,14TAMX0,210,33+57,140,210,33+57,14Pi2,382,73+14,712,192,24+2,28Ri0,880,880,000,870,870,00V max0,580,99+70,670,540,87+61,11V min0,080,13+62,500,080,12+50,00TAMX0,220,33+50,000,220,35+59,09Pi2,272,61+14,982,092,14+2,39Ri0,860,87+1,160,850,86+1,18VПримечание:max77- максимальная линейная скорость;V min - минимальная линейная скорость;TAMX - средняя линейная скорость;Pi - индекс пульсативности;Ri - индекс резистентности.Как видно из представленных данных, как и в первом случае у больногона 7-е сутки после реконструктивного вмешательства, по всей видимости,имелись признаки реактивного воспаления зон анастомозов вследствиеоперационной травмы сосудистой стенки, что проявлялось временнымсужением линии сосудистого соустья.
Подтверждением этого является то, чтопо сравнению с месячным сроком наблюдения гемодинамические параметры,характеризующие скорость артериального кровотока, были увеличены, всреднем, на 60 и 109%, соответственно в проксимальном и дистальноманастомозах.Необходимо отметить, что через 2 месяца в ходе наблюдения заисследуемыми нами параметрами у данного пациента, вновь выявленоповышение линейной скорости кровотока, что свидетельствует о повторномсужении сосудистого анастомоза. Важной особенностью является изменениеэтих гемодинамических показателей, более выраженное в области дистальногоанастомоза, что имеет определяющее значение в развитии ретромбозов послереконструктивных сосудистых операций. На основе полученных данных можноговорить об увеличении линейной скорости кровотока в области дистальногоанастомоза даже выше значений, полученных на 7 сутки послеоперационногопериода(таблица4.3).Объяснениемданныхизмененийявляетсягиперпролиферация в зоне сосудистого анастомоза с разрастанием неоинтимы.Больной был оперирован – выполнено удаление неоинтимы, пластикапроксимального и дистального анастомозов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
