Диссертация (1174371), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Пациент выписан на амбулаторноелечение без явлений ишемии нижней конечности.Этот пример наглядно показывает диагностические возможности данногометода в ходе динамического наблюдения за больными, перенесшимиреконструктивные78сосудистые вмешательства.Этоможетспособствовать своевременному изменению лечебной тактики, что в своюочередь повлечет за собой уменьшение числа ретромбозов после оперативныхвмешательств.Пример 3.Больной Л., 63 лет, поступил в клинику с картиной облитерирующегоатеросклероза артерий нижних конечностей, окклюзией левой поверхностнойбедренной артерии, состоянием после левостороннего бедренно-подколенногошунтирования, ХАНК 3.
Данный пациент 1,5 годами ранее находился настационарном лечении в ЦКБ им. Св. Алексия с диагнозом «облитерирующийатеросклерозартерийнижнихконечностей,окклюзияповерхностнойбедренной артерии» (рисунок 4.7).Рисунок 4.7. Ангиограмма сосудистого русла больного Л. до выполненияреконструктивной сосудистой операции.Пациенту в плановом порядке выполнена реконструктивная сосудистаяоперация – левостороннее бедренно-подколенное шунтирование синтетическимпротезом фирмы Gore-Tex в ЦКБ св.
Алексия (рисунок 4.8).79Рисунок 4.8 Схема сосудистого русла пациента Л. после перенесеннойреконструктивной сосудистой операции.В раннем послеоперационном периоде осложнений операции выявленоне было, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии без признаковхронической ишемии нижних конечностей.В дальнейшем, несмотря на данные при выписке рекомендации, пациентот регулярных курсов консервативной терапии отказывался, регулярнуютерапию не проводил. В результате за полгода до повторной госпитализации упациента начали появляться признаки ХАНК, которые прогрессировали,дистанция безболевой ходьбы сокращалась, и на момент поступления пациентав стационар отмечались боли в покое.Пациент дообследован, выявлена окклюзия поверхностной бедреннойартерии слева, окклюзия бедренно-подколенного шунта (рисунок 4.9).80Рисуок 4.9 Окклюзия бедренно-подколенного шунта у пациента Л. через1,5 года после первой реконструктивной сосудистой операции.В связи с выявленной клинической картиной пациент в срочном порядкебыл оперирован – выявлено разрастание неоинтимы в области сосудистыханастомозов, более выраженное в зоне дистального, тромбоз бедренноподколенного шунта (рис.
4.10). Выполнено удаление неоинтимы, пластикадистальногоипроксимальногоанастомозатромбэктомия из бедренно-подколенного шунта.синтетическойзаплатой,81Рисунок 4.10 Неоинтима в области дистального анастомоза бедренноподколенного шунта.Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан наамбулаторное наблюдение и лечение.В последующем все данные при выписке рекомендации соблюдал,уровень ишемии не прогрессировал.4.3. Прогрессирование атеросклерозаЕще одной проблемой, которая может привести к тромбозу имплантата впослеоперационномпериоде,являетсяпрогрессированиеосновногозаболевания – атеросклероза. При этом новые атеросклеротические изменениямогут наблюдаться как в бассейне реконструкции, так и в других сосудистыхбассейнах.
Появление гемодинамически значимых стенозов или окклюзиипроксимальнее или дистальнее сосудистого имплантата может изменитьгемодинамикуосложнениям.взонереконструкцииипривестиктромботическимВнашемисследовании82при динамическомнаблюдениибыливыявлены 20 пациентов (9,30%), у которых в течение разного времени послеоперативного лечения появились новые атеросклеротические изменения.
Какправило, эти атеросклеротические изменения появлялись через 3 и более летпосле перенесенной артериальной реконструкции.При этом у 12 из них была отмечена другая зона новых поражений – чащевсего контрлатеральная нижняя конечность (6 больных – 2,79%). У 3 пациентов(1,39%) был обнаружен гемодинамически значимый стеноз сонных артерий, уодного – подключичной, у одного – почечной и у одного – брахиоцефальногоствола. Все эти пациенты были оперированы соответственно локализациипоражения:быликонтрлатеральнойпроизведенынижнейлибоконечности,артериальныелибореконструкцииреконструкциивнадругихсосудистых бассейнах (каротидная эндартерэктомия, эндартерэктомия изпочечной, подключичной артерий или брахиоцефального ствола).При обследовании 8 пациентов (3,72%) были выявлены новыеатеросклеротическиепоражениянепосредственновзонепредыдущейреконструкции либо дистальнее, либо проксимальнее сосудистого имплантата.Такие пациенты также были оперированы для профилактики развитиятромботических осложнений, а некоторым из них (3 человек – 1,39%) былопроизведено эндоваскулярное вмешательство со стентированием пораженнойартерии.В качестве иллюстрации приводим следующие клинические примеры.Пример 1.ПациентЕ., 63 лет, госпитализирован в клинику с картинойоблитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, окклюзиейповерхностной бедренной артерии слева (рисунок 4.11).83Рисунок 4.11 Ангиография.
Окклюзия поверхностной бедренной артериипациента Е.Послекурсапредоперационнойподготовкибольномувыполненолевостороннее бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом(рисунок 4.12). Пациент был выписан с улучшением. Пациенту былорекомендовано ежегодное обследование и курс консервативной реологическойтерапии, что выполнялось.84Рисунок 4.12 Схема артериального русла после реконструктивнойоперации – бедренно-подколенного шунтирования.Спустя2годапослеоперацииубольногокакпроявлениепрогрессирования атеросклеротического процесса выявлены гемодинамическизначимые стенозы наружной подвздошной артерии, общей бедренной артериисправа, общей бедренной артерии слева (рисунок 4.13, 4.14).85Рисунок 4.13 Стеноз наружной подвздошной артерии, общей бедреннойартерии справа, общей бедренной артерии слева.Рисунок 4.14 Ангиограмма.
Стеноз наружной подвздошной артерии, общейбедренной артерии справа, общей бедренной артерии слева.86Учитываявыявленные изменения, локальность выявленныхпоражений больной был переведен в 1 ГКБ, где было выполнено стентированиеправой наружной подвздошной, общей бедренной артерии, слева – общейбедренной артерии (рисунок 4.15).Рисунок4.15Ангиограмма:стентыустановленывнаружнуюподвздошную, общую бедренную артерии справа, общую бедренную артериюслева.Послеоперационныйпериодпротекалбезосложнений,степеньхронической артериальной ишемии регрессировала.Данный клинический пример наглядно демонстрирует важность иэффективностьорганизациипреемственностимеждуамбулаторнымистационарным звеньями в лечении и ведении пациентов с хроническимиоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, что даетвозможность адекватно реагировать на прогрессирование атеросклеротическогопроцесса и выполнять необходимые инвазивные лечебные мероприятия.Пример 2.87Пациент Б., 78 лет, поступил в клинику с направительным диагнозом«облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзиянаружной подвздошной артерии справа, окклюзия поверхностной бедреннойартерии справа и слева, состояние после бедренно-подколенного шунтированиясправа, тромбоз шунта, острая ишемия 2 б.»Из анамнеза пациента известно, что 10 годами ранее пациент перенес вЦКБ МП реконструктивную сосудистую операцию по поводу окклюзииповерхностной бедренной артерии справа: выполнено бедренно-подколенноешунтирование синтетическим протезом.
Послеоперационный период протекалбез осложнений, при контроле УЗАС шунт был проходим (рисунок 4.16).Рисунок 4.16 Схема артериального русла пациента после перенесеннойреконструктивнойшунтирования справа.сосудистойоперации–бедренно-подколенного88Пациенту было рекомендовано проходитьрегулярнокурсконсервативной реологической терапии в условиях стационара. Однако,пациент при сохранении удовлетворительного самочувствия от обследования,курсов консервативной терапии воздерживался.Спустя10летатеросклеротическогоупациентапроцессавозниккакрезультатпрогрессированияатеросклеротическогохарактеракритический стеноз правой наружной подвздошной артерии (рисунок 4.17).
Всвязи с ухудшением самочувствия, нарастанием на этом фоне проявленийХАНК пациент обследовался, выявлен вышеозначенный стеноз наружнойподвздошной артерии (при этом бедренно-подколенный шунт был проходим),однако никаких лечебных мероприятий не предпринималось.Рисунок 4.17 Критический стеноз наружной подвздошной артерии присохраненной проходимости бедренно-подколенного шунта.89Спустя 2 месяца у пациента возниклиишемиинижнихконечностейдостепенипризнакихроническойнарастающейартериальнойнедостаточности 3б.
Пациент обратился в нашу клинику, был направлен на КТангиографию, где выявлена окклюзия правой наружной подвздошной артерии,тромбоз бедренно-подколенного шунта (рисунок 4.18, 4.19).Рисунок 4.18 КТ-ангиография. Окклюзия правой наружной подвздошнойартерии, стеноз левой наружной подвздошной артерии. Тромбированныйбедренно-подколенный шунт.90Рисунок4.19Схемаокклюзионно-стенотическогопораженияартериального русла пациента Б: окклюзия наружной подвздошной артериисправа, тромбоз бедренно-подколенного шунта.Учитываятяжесть91ишемии, больномувсрочномпорядкевыполнена реконструктивная сосудистая операция – аорто-бифеморальноешунтирование (в связи с наличием гемодинамически значимых стенозов левойподвздошной артерии), тромбэктомия из бедренно-подколеннного шунта(рисунок 4.20).Послеоперационный период протекал без осложнений, определяласьпульсация на уровне магистральных артерий правой нижней конечности доуровня подколенной артерии; явления критической ишемии правой нижнейконечности регрессировали.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
