Диссертация (1174371), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Такжеультразвуковое исследование выполнялось в послеоперационном периоде дляоценкиэффективности102восстановленияартериальногокровотока. При проведении исследования основное значение придавалосьопределению скоростей артериального кровотока выше и ниже окклюзии, апосле реконструктивной операции - в области проксимального и дистальногоанастомозов.Каждому пациенту до начала лечения и соответственно графикуобследования для изучения характера изменений реологических свойств кровипроводилось измерение вязкости артериальной и венозной крови, а такжеплазмы.При сомнениях в жизнеспособности мягких тканей и, особенно, костей,на гамма-камере выполняли сцинтиграфию мышц и костей пораженныхнижних конечностей.Кроме того, пациентам проводились клинический и биохимическийанализы крови с целью изучения системной воспалительной реакции.При рассмотрении клинического анализа крови в первую очередьобращалось внимание на системные признаки воспаления, такие каклейкоцитоз, лейкоцитарная формула и ее возможный сдвиг влево, скоростьоседания эритроцитов.
Данные изменения рассматривались как признакитяжести течения послеоперационного периода в зависимости от степениишемии конечности и объема оперативного вмешательства, а их динамика, всопоставлении с данными других методов обследования, позволяла оцениватьэффективностьлеченияивозможноепоявлениепобочныхдействийисследуемого препарата. Помимо этого измерялись показатели гемоглобина иколичества эритроцитов, отражающие общее состояние больного.Результаты применения Метрогил-геля у больных с критическойишемией нижних конечностей оценивали, согласно плану обследования на трехэтапах – до начала лечения, после завершения предоперационной подготовки (втечение 10-14 суток), и через 1 месяц после реконструктивного сосудистоговмешательства.
Особое внимание при открытых раневых дефектах мягкихтканей уделяли внешнему виду раны (наличие некротических тканей и гноя),запаху103ирезультатамбактериологическогоисследования.Инструментальные, клинические и биохимические методы исследованияпозволяли оценить роль нарушенного или восстановленного оперативнымпутем артериального кровотока в степени инфицирования раневых дефектовмягких тканей нижних конечностей.До начала лечения раневые поверхности мягких тканей нижнихконечностей у всех больных имели тусклый вид, отмечалось наличие грязнозеленого налета, гнойного отделяемого и неприятного гнилостного запаха.
Прибактериологическом исследовании нами не было выявлено достовернойразницы между двумя группами больных.Вчастности,быловыделено163штаммамикроорганизмов,вбольшинстве случаев находящихся в ассоциации (таблица 4.6, 4.7).Таблица4.6Частотаобнаружениямикроорганизмоввраневомотделяемом у больных с IV ст. ХАНКЧисло штаммовЧисло больных(N=163)(N=60)2113 (21,7%)178 (13,3%)Энтерококки123 (5,0%)Грибы23 (5,0%)Грам (+) бактерии4627 (45,0%)Облигатные анаэробы6557 (95,0%)МикроорганизмыЭнтеробактерииНеферментирующие грам (-)бактерии (НГОБ)Среднее количество штаммов микроорганизмов, приходящихся на одногобольного, составило 2,3 штамма.
Частота обнаружения перечисленных группмикроорганизмов была различна. Наиболее частым инфицирующим агентомпри наличии некротических изменений мягких тканей и ишемических язвявились представители анаэробной микрофлоры, которые были высеяны у 95%больных.Средианаэробовбыли104идентифицированыкакклостридиальные, так и неспорообразующие бактерии, видовой составпоследних ограничивался фузобактериями и превотеллами.Таблица 4.7 Видовой состав микроорганизмов, выделенных из раневогоотделяемого у больных хронической артериальной недостаточностью IV ст.МикроорганизмыЧисло штаммов (абс.)Энтеробактерии21Escherichia coli7Klebsiella oxytoca3Klebsiella pneumoniae2Klebsiella ornitinolytica1Serratia marcescens1Enterobacter cloacae1Enterobacter aerogenes1Morganella morganii1Citrobacter freundii1Citrobacter diversus1Proteus mirabilis1Edwardsiella tarda1НГОБ17Pseudomonas aeruginoza5Stenotrophomonas maltophilia3Acinetobacter baumannii2Acinetobacter Iwiffii2Ochrobactrum anthori2Moraxella phenylpyruvica2Alcaligenes sp.1Энтерококки12Enterococcus faecalis7Enterococcus faecium3Enterococcus avium2105Грибы2Candida sp.1Aspergillus sp.1Грам (+) бактерии46Staphylococcus aureus37Staphylococcus saprophyticus4Corynebacterium sp.2Streptococcus gr.
Viridans2Bacillus sp.1Облигатные анаэробы65Clostridium perfringens8Clostridium sp.22Prevotella oralis11Prevotella intermedia13Fusobacterium nucleatum11Всего163Вовсехслучаяхстрогиеанаэробынаходисьвассоциациисфакультативными анаэробами, при этом количество штаммов, составляющихассоциации, составляло 5-6 микроорганизмов.
Степень обсемененностиотдельными видами облигатных анаэробов была высокой и колебалась от 106до 109 КОЕ/мл.На втором месте по частоте высеваемости микроорганизмов из раныстоялиграмм-положительныебактерии,средикоторыхпревалировалStaphylococcus aureus (37 штаммов), степень обсемененности им также быладостаточно высокой – от 106 до 109 КОЕ/мл.Третье место по частоте встречаемости заняли энтеробактерии (21штамм), далее шли неферментирующие грамм-отрицательные бактерии (17штаммов) и энтерококки (12 штаммов).
Грибы высевались в единичныхслучаях, обсемененность ими не превышала 103 КОЕ/мл, и, по видимому, неимели существенного значения в развитии патологического процесса.Поскольку пациенты основной106иконтрольнойгруппбылисформированы случайным образом, показатели, характеризующие нарушенияартериальногокровообращениявобеихгруппахбольных(данныеартериографии, ультразвуковых методов исследования, биохимические ивискозиметрические показатели) достоверной разницы не имели.В предоперационном периоде в течение 10-14 суток все больныеполучаликонсервативнуютерапию,направленнуюнаулучшениереологических свойств крови и плазмы, по окончании которой у пациентовобеих групп было отмечено значительное улучшение вискозиметрическихпоказателей крови и плазмы, а также агрегации тромбоцитов и фильтруемостиэритроцитов.
Все это несколько улучшило (в среднем на 12,5%) характеристикипериферического артериального кровотока, хотя они не имели достовернойразницы между двумя группами больных. Это свидетельствовало о корректномотборе пациентов для проведения нашего исследования.Улучшение артериального кровотока достоверно не изменило микробныйпейзаж у пациентов контрольной группы, у которых концентрация и видовойсостав микроорганизмов в раневом отделяемом некротических очагов иишемических язв практически не изменился. Также не было отмеченоположительной динамики при визуальном осмотре ран – сохранялось гнойноеотделяемое с гнилостным запахом.С другой стороны, у больных основной группы была полученаположительная динамика в очищении ран, исчезновение гнилостного запаха,что отмечалось уже через 5-7 суток после начала лечения Метрогил-гелем.
Приоценке микробиологического пейзажа пациентов основной группы, быловыявлено следующее (таблица 4.8).Таблицараневом1074.8отделяемомЧастотаубольныхобнаруженияосновноймикроорганизмовгруппыпослевпроведенияпредоперационной подготовкиЧисло штаммовЧисло больных(N=43)(N=30)129 (30,0%)64 (13,3%)Энтерококки52 (6,7%)Грибы--Грам (+) бактерии149 (30,0%)Облигатные анаэробы63 (10,0%)МикроорганизмыЭнтеробактерииНеферментирующие грам (-)бактерии (НГОБ)Значительноуменьшилоськоличествоанаэробов,которыебылипредставлены всего 6 штаммами у 3 больных, при этом их обсемененность непревышала 103 КОЕ/мл. У остальных 27 пациентов анаэробы высеяны не были.Количество штаммов других микроорганизмов также достоверно уменьшилось,и их обсемененность находилась в пределах 102 – 104 КОЕ/мл.После восстановления (или улучшения) артериального кровотока убольных контрольной группы были получены следующие результаты.Было отмечено нагноение послеоперационной раны у 2 (6,7%) пациентови инфицирование синтетического протеза, потребовавшее его снятия ивыполнения в дальнейшем ампутации нижней конечности на уровне бедра у 1(3,3%) больного.
Только у 3 (10%) пациентов произошло полное заживлениегнойных ран конечностей в течение месячного срока наблюдения. У 22 (73,3%)больных ишемические язвы уменьшились в размерах, в то время как у 4 (13,3%)– увеличились в размерах, с распространением очагов деструкции насухожилия и кости, что потребовало проведения отсроченных ампутаций.При анализе основной группы108было выявлено следующее. Мы ненаблюдали в послеоперационном периоде ни одного случая нагноения ран иинфицирования протезов. У 25 (83,3%) больных к концу месячного сроканаблюдения произошло полное заживление раневых дефектов, а у остальных 5(16,7%) произошло значительное уменьшение в размерах очагов деструкции.При сравнении параметров, отражающих интенсивность артериальногокровотока нижних конечностей в обеих группах больных, достоверной разницымежду ними получено не было.Это свидетельствует о том, что добавление к стандартной терапииМетрогил-геля в виде местного лечения у пациентов основной группыпозволило значительно уменьшить количество осложнений и улучшитькачество хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сIV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.Больной К., 68 лет поступил в клинику с направительным диагнозом:облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия правойподколенной артерии, состояние после экзартикуляции IV пальца правойстопы, ХАНК IV, трофическая язва правой стопы.За несколько недель до поступления в клинику пациент перенесэкзартикуляцию IV пальца правой стопы по поводу сухой гангрены.
Послеэтого культя не заживала, образовалась трофическая язва, распространяющаясяна тыл стопы.При осмотре определялось наличие гнойной трофической язвы на тылестопы около 3 см в диаметре, с глубоким дном, серым налетом,воспалительным инфильтратом по краю язвы еще около 2 см в диаметре,отмечался гнилостный запах (рисунок 4.28).109Рисунок 4.28 Трофическая ишемическая язва больного К.
до лечения.При ультразвуковом исследовании выявлена протяженная окклюзияподколенной артерии, артерии голени проходимы. Взят посев из раны, быланачата стандартная консервативная реологическая терапия, а также местноелечение с обработкой язвенного дефекта Метрогил-гелем по описанной вышесхеме.При анализе бактериологического исследования установлено наличие враневом отделяемом ассоциации следующих бактерий: Clostridium perfringens,Prevotella intermedia, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus и Klebsiellaoxytoca. Степень обсемененности этими видами микроорганизмов была впределах 106 до 109 КОЕ/мл.После 14 дневного лечения при повторном взятии бактериологическогоматериала из раневого отделяемого установлено, что микробиологическийпейзажбылпредставлентолькоследующимимикроорганизмами:Staphylococcus aureus и Klebsiella oxytoca, степень обсемененности которых1103составила 10 КОЕ/мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
