Диссертация (1174371), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Уменьшиласьвоспалительная инфильтрация язвы,пропал гнилостный запах (рисунок 4.29).Рисунок 4.29 Трофическая язва больного К. через 14 дней послепроведения консервативной терапии. Рана несколько очистилась, уменьшиласьзона воспалительной инфильтрации.Больной был оперирован – выполнена эндартерэктомия из подколеннойартерии с пластикой подколенной артерии синтетической заплатой – полученмагистральный кровоток на артериях голени.При ревизии язвы через 3 суток после операции на фоне продолженияместноголечениягрануляции,ранаМетрогил-гелемполностьюотмечено,очистилась,дночтоеевоспалительный инфильтрат вокруг язвы (рисунок 4.30).появилисьподнялось,хорошиепропал111Рисунок 4.30 Язвенный дефект через 3 суток после оперативного лечения.Полноеочищениеязвенногодефекта,исчезновениевоспалительногоинфильтрата.На 12 сутки после операции отмечено полное заполнение раныгрануляциями (рисунок 4.31).
Послеоперационные швы зажили первичнымнатяжением, больной выписан на амбулаторное лечение.Рисунок 4.31 12 сутки после оперативного лечения больного К. Полноезаполнение грануляциями раневого дефекта тыла стопы.112При контрольном обследовании больного через 1 месяц после выпискиего из стационара выявлено полное заживление раневого дефекта(рисунок 4.32).Рисунок 4.32 1 месяц после оперативного лечения больного К. Полнаяэпителизация трофической язвы.В настоящий момент пациент чувствует себя удовлетворительно,признаковхроническойартериальнойнедостаточностиневыявлено.Продолжает получать консервативную терапию на амбулаторном этапе.Планируетсядинамическоенаблюдениедляоценкинеобходимостисвоевременно повторной госпитализации в сосудистое отделение.Данный клинический пример иллюстрирует большие возможностикомплексноголечениябольныхскритическойишемиейпосредствомиспользования хирургической артериальной реконструкции, консервативнойтерапии и местного лечения раневого дефекта.113ЗАКЛЮЧЕНИЕОдной из серьезнейших проблем сосудистой хирургии является вопроспреемственности между стационаром и амбулаторным подразделением,поскольку сама по себе блестяще выполненная операция не гарантируетдлительного и постоянного положительного клинического эффекта.Связано это со многими причинами, лежащими в основе развития ипрогрессированияхроническойартериальнойнедостаточностинижнихконечностей.Вчастности,послеоперационномразвитиепериодетромбозаможетсосудистогобытьимплантатаобусловленовснижениемфункциональных возможностей и пропускной способности периферического имикроциркуляторного русла, приводящего к повышению периферическогососудистого сопротивления [32].Сдругойстороны,гиперпролиферациянеоинтимысосудистыханастомозов, возникающая у 25% больных, способна привести к сужениюпросвета и развитию тромботических осложнений, возникающих в первые 1,5года после перенесенной реконструктивной сосудистой операции [7, 48, 49, 92].Помимо этого, само по себе прогрессирование атеросклеротическогопроцесса как в зоне реконструкции, так и в другом сосудистом бассейне, такжечреватоусугублениемклиническихпроявленийхроническойишемииконечностей и возможным развитием тромбоза сосудистого имплантата,который развивается, как правило, в позднем послеоперационном периоде [25].Также сложности возникают с пациентами, поступающими в стационар скритической ишемией конечности и особенно с гнойно-некротическимипоражениями, лечение которых требует особых условий и преемственностимежду стационаром и поликлиникой в связи с длительностью лечебногопроцесса.Принимаяпредставлениевообвниманиевышеизложенное,облитерирующематеросклерозечеткоопределяетсяартерийнижнихконечностей как о длительно текущем, требующем постоянного наблюдения ирегулярной консервативной терапии,заболевании.реокклюзийДанныево114патогенезе,послеоперационномоперативного лечения по требованию,клеточныхпериодемеханизмахдоказываютразвитиянеобходимостьрегулярного и полного обследования ранее оперированных пациентов сприменением доступных для этого методик.
Вышеописанные задачи должныосуществляться, в первую очередь, на амбулаторном этапе ведения пациентов.К сожалению, в настоящее время нет четких клинических, лабораторныхи инструментальных критериев, позволяющих оценитьповторятьгоспитализацииперенесенныхвсосудистыйреконструктивныхоперацийстационарнанеобходимостьпациентовмагистральныхпослеартерияхконечностей. Также больные обычно либо проходят курсы консервативнойтерапии без четкой временной зависимости, либо вообще остаются безнаблюдения ангиолога.Вышесказанное обусловило постановку цели нашего исследования:разработатьпринципыпреемственностимеждуобщехирургическимстационарами, сосудистыми отделениями и амбулаторной службой прилечении пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижнихконечностей.Работа основана на данных обследования 215 пациентов, находившихсяна лечении и оперированных в центральной клинической больнице СвятителяАлексия митрополита Московского на базе кафедры факультетской хирургии№ 2 лечебного факультета в 2002–2012 годах.Исследуемую группу составили 215 больных (193 мужчины и 22женщины), в возрасте от 39 до 83 лет, страдающих различной степенью остройи хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.Уровень хронической ишемии нижних конечностей пациентов находилсяв пределах I–IV степеней по классификации Фонтейна–Покровского.Уровень острой ишемии нижних конечностей был в пределах: ишемиянапряжения – 2б ст.Поповодуостройишемии115выполнено 54 операции, при этомраспределение по степени ишемии выглядит следующим образом: по поводуишемии напряжения выполнено 24 операции.
По поводу ишемии 1а выполнено5 операций, по поводу ишемии 1б выполнено 17 операций.По поводу ишемии 2а выполнено 3 операции. По поводу ишемии 2б выполнено5 операций.По поводу хронической артериальной недостаточности выполнено 202операций, при этом распределение выполненных операций по степенямишемии выглядит так: по поводу ХАНК 1 выполнено 4 операции. По поводуХАНК 2а выполнено 4 операции.
По поводу ХАНК 2б выполнено 102операции. По поводу ХАНК 3 – 32 операции. По поводу ХАНК 4 – 60операции.В общем массиве выполненных операций пораженным сегментомартериального русла в 18 случаях были аорта и подвздошные сосуды, в 98 –случае бедренно-подколенный сегмент. В 140 случае имелось сочетанноепоражение как аорто-подвздошного, так и бедренно-подколенного сегментов.Пациенты исследуемой группы были обследованы по единой схеме,включавшей клинические, биохимические, лабораторные и инструментальныеметоды исследований.Все больные были клинически обследованы по стандартной схеме,включая выявление длительности заболевания, выраженности клиническихсимптомов, степени хронической либо острой артериальной недостаточностинижних конечностей по классификации Фонтейна–Покровского, местныеизменения конечностей, связь с курением и другими неблагоприятнымифакторами.
Расстояние «безболевой ходьбы» определялось на беговой дорожке(тредмил) при скорости 3,2 км/час.Оценка клинической симптоматики проводилась при поступлениипациентов в стационар на 1-е сутки до начала лечения.Биохимический и клинический116анализыкровивыполнялисьвусловиях лаборатории центральной клинической больницы Святителя Алексиямитрополита Московского по общепринятой методике.Исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови,чувствительности пациентов в плавиксу и аспирину проводились в лаборатории«Медсервис/Диагностика+» ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова под руководством Т.Г.Захаровой.Определениетромбоцитовкпоказателейпрепаратамкоагулограммыплавиксииаспиринчувствительностьосуществлялосьприиспользовании оборудования «TEG 5000» фирмы «Haemoscope Corporation»(США).Забор крови для определения чувствительности к плавиксу и аспиринупроизводилсявусловияхпроцедурногокабинеталаборатории«Медсервис/Диагностика+» ГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова в первые 3 сутокпоступления пациентов в ЦКБ МП для консервативной терапии и оперативноголечения. Всем больным осуществлялся забор венозной крови с последующимисследованием ее на аппарате ТЭГ® 5000 фирмы Haemoscope corp.Измерение скорости кровотока по магистральным сосудам нижнихконечностей проводили на ультразвуковой диагностической станции HDI–5000Philips в клинике Московской патриархии.Стандартная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) выполнялась встандартных зонах основных магистральных артерий нижних конечностей.Для визуализации артериального русла конечности использовалсялинейный датчик с частотой 7,5 МГц.Состояние сосудистой стенки оценивалось на основании измерения ееультрасонографической плотности и толщины комплекса интима–медиа.Ультразвуковаяфункциональнаядебитометрияпроизводиласьпометодике, разработанной в АНО ЦКБ Св.
Алексия (патент РФ № 2215479).Определениелодыжечно-плечевогообщепринятой методике.индексапроводилосьпоЗарассматриваемыйпериод117временибыливыполнены256операции.Следует отметить, что в ходе исследования были пациенты, которымвыполнялось несколько операций, что связано либо с развитием осложнений враннемпослеоперационноматеросклеротическогопериоде,процесса,либоповлекшемспрогрессированиемнеобходимостьвыполненияповторной операции спустя несколько лет.Как показало наше исследование, были выявлены индивидуальныеособенности антиагрегантного воздействия ацетилсалициловой кислоты иклопидогреля на тех или иных пациентов. В целом, процент ингибированияагрегации тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой колебался от 37,9 до100,0% и, в среднем, составил 65,85%.
Процент ингибирования агрегациитромбоцитов клопидогрелем колебался от 23,10 до 100% и, в среднем, составил53,23%. При этом нами было обнаружено, что у 18 больных (50,00%)антиагрегентная активность ацетилсалициловой кислоты была, в целом, выше,чем клопидогреля, и у 16 пациентов (44,45%) наблюдалась обратная картина.В целом было выяснено, что имеется индивидуальная чувствительностькаждого пациента к тому или иному антитромбоцитарному препарату, чтодиктуетнеобходимостьсоответственноиндивидуальногоподходакконсервативной терапии хронической артериальной недостаточности нижнихконечностей–дляоднихпациентовпредпочтениеследуетотдаватьклопидогрелю, для других – ацетилсалициловой кислоте.
В ряде случаевоправдано комбинированное лечение, а некоторым больным, имеющим низкуючувствительность и к ацетилсалициловой кислоте и к клопидогрелю необходимподбор других, альтернативных препаратов, воздействующих на другиерецепторы тромбоцитов.Кроме этого, наше исследование показало, что пациенты, перенесшиереконструктивные сосудистые операции на артериях нижних конечностей,нуждаются в постоянной сосудистой терапии на амбулаторном этапе, при этомболее эффективно комбинированное лечение с обязательным использованиемантиагрегантов(ацетилсалициловой118кислотыиликлопидогреля),чувствительность к которым требуется определять индивидуально.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
