Диссертация (1174371), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Включениев послеоперационном периоде в консервативную терапию антитромбоцитарныхпрепаратов позволяет значительно улучшить результаты хирургическоголечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.В процессе нашей работы мы установили, что снижение пропускнойспособности сосудов микроциркуляторного русла на 50% и более являетсякритериемобязательнойдиагностикипричинданногопатологическогофеномена и требует проведения дополнительной консервативной терапии,направленной на нормализацию периферического сосудистого сопротивления.На наш взгляд, эта терапия может выполняться и в стационаре одного дня, хотядля большего эффекта и лучшего контроля за пациентом, наиболеепредпочтительна госпитализация таких больных в хирургический стационар.В стационаре определяли вязкость крови и плазмы при больших и малыхскоростях сдвига, динамику агрегации тромбоцитов, что позволяло выбрать дляконсервативной терапии тот или иной препарат.В частности, при чрезмерной агрегации эритроцитов основой терапииявлялисьреополиглюкинипентоксифиллин,примикроциркуляторнойдисфункции – препараты простагландина Е1 (альпростадил), при высокойагрегации тромбоцитов подбор оптимального антитромбоцитарного препарата.При полном восстановлении артериального кровотока и соблюдениирекомендаций консервативного лечения на амбулаторном этапе, повторнаягоспитализация в стационар требовалась только трети пациентам через 1 годпосле перенесенного оперативного вмешательства.
Однако следует сказать, чтососудистаяоперацияневсегдапозволялаполностьювосстановитьартериальный ток крови в конечности, в связи с распространенностью имногоэтажностью атеросклеротического процесса. Таким пациентам частотребовалась более частая госпитализация в стационар для коррекциипропускной способности периферического сосудистого русла и профилактикитромботических осложнений имплантата.119Наше исследование показало,рамок,поистечениигоспитализациядлякоторыхкоррекциичто не существует четких временныхтребуетсяпропускнойобязательнаяповторнаяспособностисосудовмикроциркуляторного русла.
Необходим четкий индивидуальный подход вкаждом конкретном случае – сроки коррегирующей терапии должныопределяться данными ультразвуковой функциональной дебитометрии.Из всех оперированных больных в процессе динамического наблюдения у11 (5,12%) в послеоперационном периоде было выявлено сужение сосудистыханастомозов на 60% и более, что потребовало их госпитализации в нашстационар.
Среди них было 6 пациентов (2,79%), перенесших бедренноподколенное шунтирование синтетическим протезом и 5 (2,33%) – аортобифеморальное шунтирование.После бедренно-подколенного шунтирования, как правило, наблюдалосьсужение как проксимального, так и дистального анастомозов, во всех случаяхаорто-бифеморальногошунтированиямывыявлялисужениетолькодистальных анастомозов.Все эти пациенты, в связи с угрозой тромбоза имплантата былиоперированы в плановом порядке. На операции во всех случаях былаобнаружена гиперпролиферация неоинтимы – было выполнено удалениенеоинтимы и пластика анастомозов синтетической заплатой.
В дальнейшем этибольные продолжали находиться под динамическим наблюдением.В нашем исследовании при динамическом наблюдении были выявлены20 пациентов (9,30%), у которых в течение разного времени послеоперативного лечения появились новые атеросклеротические изменения. Какправило, эти атеросклеротические изменения появлялись через 3 и более летпосле перенесенной артериальной реконструкции.При этом у 12 из них была отмечена другая зона новых поражений – чащевсего контрлатеральная нижняя конечность (6 больных – 2,79%).
У 3 пациентов(1,39%) был обнаружен гемодинамически значимый стеноз сонных артерий, уодного – подключичной, у одного – почечной и у одного – брахиоцефальногоствола.Всеэтипациентыбыли120оперированысоответственнолокализации поражения: были произведены либо артериальные реконструкциина контрлатеральной нижней конечности, либо реконструкции в другихсосудистых бассейнах (каротидная эндартерэктомия, эндартерэктомия изпочечной, подключичной артерий или брахиоцефального ствола).При обследовании 8 пациентов (3,72%) были выявлены новыеатеросклеротическиепоражениянепосредственновзонепредыдущейреконструкции либо дистальнее, либо проксимальнее сосудистого имплантата.Такие пациенты также были оперированы для профилактики развитиятромботических осложнений, а некоторым из них (3 человек – 1,39%) былопроизведено эндоваскулярное вмешательство со стентированием пораженнойартерии.У пациентов, находящихся в клинике с некротическими измененияминижних конечностей, при бактериологическом исследовании было выделено163 штамма микроорганизмов, в большинстве случаев находящихся вассоциации.Наиболее частым инфицирующим агентом при наличии некротическихизменений мягких тканей и ишемических язв явились представителианаэробной микрофлоры, которые были высеяны у 95% больных.Среди анаэробов были идентифицированы как клостридиальные, так инеспорообразующие бактерии, видовой состав последних ограничивалсяфузобактериями и превотеллами.Вовсехслучаяхстрогиеанаэробынаходисьвассоциациисфакультативными анаэробами, при этом количество штаммов, составляющихассоциации, составляло 5-6 микроорганизмов.
Степень обсемененностиотдельными видами облигатных анаэробов была высокой и колебалась от 106до 109 КОЕ/мл.На втором месте по частоте высеваемости микроорганизмов из раныстоялиграмм-положительныебактерии,средикоторыхпревалировал121Staphylococcus aureus (37 штаммов),степень обсемененности им такжебыла достаточно высокой – от 106 до 109 КОЕ/мл.Третье место по частоте встречаемости заняли энтеробактерии (21штамм), далее шли неферментирующие грамм-отрицательные бактерии (17штаммов) и энтерококки (12 штаммов).После местной обработки раневых дефектов метронидазолом (метрогилгелем) была получена положительная динамика в очищении ран, исчезновениегнилостного запаха, что отмечалось уже через 5-7 суток после начала лечения.При оценке микробиологического пейзажа пациентов основной группы, быловыявлено значительно уменьшение количества анаэробов, которые былипредставлены всего 6 штаммами у 3 больных, при этом их обсемененность непревышала 103 КОЕ/мл.
У остальных 27 пациентов анаэробы высеяны не были.Количество штаммов других микроорганизмов также достоверно уменьшилось,и их обсемененность находилась в пределах 102 – 104 КОЕ/мл.После восстановления (или улучшения) артериального кровотока убольных без предварительной санации гнойных очагов было отмеченонагноение послеоперационной раны у 2 (6,7%) пациентов и инфицированиесинтетического протеза, потребовавшее его снятия и выполнения в дальнейшемампутации нижней конечности на уровне бедра у 1 (3,3%) больного.
Только у 3(10%) пациентов произошло полное заживление гнойных ран конечностей втечение месячного срока наблюдения. У 22 (73,3%) больных ишемические язвыуменьшились в размерах, в то время как у 4 (13,3%) – увеличились в размерах,с распространением очагов деструкции на сухожилия и кости, что потребовалопроведения отсроченных ампутаций.При анализе группы пациентов, с предварительной санацией гнойныхочагов метронидазолом мы не наблюдали в послеоперационном периоде ниодного случая нагноения ран и инфицирования протезов. У 25 (83,3%) больныхк концу месячного срока наблюдения произошло полное заживление раневыхдефектов, а у остальных 5 (16,7%) произошло значительное уменьшение вразмерах очагов деструкции.Это свидетельствует о том, что122добавление к стандартной терапииметронидазола (метрогил-геля) в виде местного лечения позволило значительноуменьшить количество осложнений и улучшить качество хирургическоголечения больных облитерирующим атеросклерозом с IV степенью хроническойартериальной недостаточности нижних конечностей.В процессе работы мы разработали алгоритм ведения пациентов наамбулаторном этапе, заключающийся в следующем.Все больные после перенесенных реконструктивных операций должнырегулярно один раз в три месяца на протяжении первого года после операциипроходить ультразвуковые исследования, заключающиеся в функциональнойдебитометрии и прицельной допплерографии сосудистых анастомозов.
Первоеисследование направлено на своевременное выявление нарушений пропускнойспособности периферического сосудистого русла, а второе – на обнаружениегиперпролиферации неоинтимы, вероятность которой наиболее высока впервый год после операции. Оба исследования не занимают много времени ипозволяют исследовать большой поток пациентов. При этом в первый год нетнеобходимости проводить полноценное затратное по времени ультразвуковоеисследование, поскольку появление новых атеросклеротических пораженийможно ожидать не ранее года после перенесенного оперативного лечения.
Еслив течение первого года выявляются нарушения пропускной способностимикроциркуляторного русла или признаки гемодинамически значимого стенозасосудистого русла, такие больные госпитализируются в стационар дляактивной консервативной терапии или превентивного хирургического леченияв виде удаления неоинтимы и пластики сосудистых анастомозов.По прошествии года план обследования несколько меняется.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
