Диссертация (1174371), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Пациент был выписан в удовлетворительномсостоянии.Рисунок 4.20. Схема сосудистого русла после перенесенной реконструктивнойсосудистой операции.92Пример 3.Больной М., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженныеголовокружения. Данному пациенту двумя годами ранее выполнялосьреконструктивная сосудистая операция – правостороннее аорто-бедренноешунтирование по поводу окклюзии наружной подвздошной артерии справа.При обследовании у пациента выявлен критический стеноз (более 90%)левой внутренней сонной артерии, справа стеноза внутренней сонной артериисоставлял 45-50%.В связи с вышесказанным, пациенту в плановом порядке выполненалевосторонняя эверсионная каротидная эндартерэктомия (данная операция невошла в общий массив исследованного материала, т.к. операции набрахиоцефальных артериях не входили в круг наших интересов в ходе данногоисследования) рисунок 4.21Рисунок 4.21 Каротидная эндартерэктомия.Послеоперационный период протекал благополучно, пациент выписан наамбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.934.4.Особенности артериальных реконструкций пригнойно-септическом поражении нижних конечностейКритическаяПокровскогоишемиясоответствуетконечностиIII-IVпостепениклассификациихроническойФонтейна-артериальнойнедостаточности и отражает крайнюю степень нарушения кровообращения, прикоторой требуется применение срочных активных мероприятий, направленныхна сохранение конечности [68, 78].Особое место среди таких больных занимают пациенты с IV степеньюишемии, у которых помимо постоянного болевого синдрома имеются признакинекротических изменений как кожи и мягких тканей, так и костей дистальныхотделов нижних конечностей [18].Использование у данной категории больных только реконструктивныхартериальных операций или мощной патогенетической сосудистой терапии безадекватнойсанациинекротическихочаговнепозволяетдобитьсяудовлетворительных результатов лечения [58].
Применение же для этих целейбольших доз парентерально назначаемых антибактериальных препаратов неможет привести к достаточной их концентрации в очаге некроза в связи срезким угнетением артериального кровотока.Кромеэтого,выполнениесосудистыхвмешательствнанижнихконечностях, носящих как радикальный, так и паллиативный характер упациентов с IV степенью ишемии без предварительной санации некротическихочагов чреваты развитием гнойных осложнений в области послеоперационныхран и, что более опасно, сосудистых протезов. Последний вид осложненийявляется одним из самых тяжелых в сосудистой хирургии и нередкозаканчивается либо потерей конечности, либо смертью больного [84, 100].В связи с этим, представляется перспективным местное применениеантибактериальных препаратов непосредственно в очаге некроза как всочетании с консервативным, так и хирургическим лечением хроническойартериальной недостаточности нижних конечностей [58].
Особое предпочтениесреди антибактериальных препаратов следует отдавать наиболее эффективнымвотношенииособенноанаэробнойохотно94флоры, которая по литературным данным,колонизируеточагинекрозапринизкомпритокеартериальной крови, что наблюдается у подавляющего большинства больных схронической ишемией нижних конечностей [2, 35].Одним из вариантов лечения пациентов с IV степенью ишемии нижнихконечностей может быть местное применение Метрогил-геля, что и обусловилопостановку цели отдельного исследования: оценить возможности примененияМетрогил-геля в комплексном лечении больных с гнойно-септическимипоражениями нижних конечностей.Метронидазол (Метрогил) оказывает избирательный бактерицидныйэффект в отношении тех микроорганизмов, ферментные системы которыхспособны восстанавливать нитрогруппу. Активная восстановленная формапрепарата нарушает репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке,ингибирует тканевое дыхание.Метронидазол проявляет активность в отношении Bacteroides fragilis,Prevotellamelaninogenica,Fusobacteriumspp.,Pеptococcusspp.,Peptostreptococcus spp., Clostridium spp, Clostridium difficile, Eubacterium spp.,Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori.
Кроме того, препарат оказываетдействие на простейших (Trichomonas vaginalis, Entamoeba hystolitica, Lamblia,Leishmania). Резистентность возбудителей к метронидазолу развивается редко.Висследованиипринялиучастие60пациентов,страдающихоблитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с IV степеньюхронической ишемии по Фонтейну-Покровскому. Все больные были разбитыслучайным образом на две однородные клинические группы. Распределение потерапевтическим заболеваниям проводилось случайным образом.Основная группа была представлена 30 пациентами мужского пола ввозрасте от 56 до 78 лет (средний возраст 65,36+7,48 лет). Длительностьзаболевания составила от 5 до 25 лет (в среднем 9,33+3,46 лет).
Пациентам этойгруппы, помимо стандартной терапии, язвенные и некротические дефектыобрабатывалисьместно95Метрогил- гелемкакпред-,такивпослеоперационном периодах.Некротическиеизмененияиишемическиеязвенныедефектылокализовались у 21 человека на стопе и у 9 – на голени (рисунок 4.22, 4.23).Рисунок 4.22 Некротические изменения стопы.Рисунок 4.23 Некротические изменения голени.При этом у 7 человек имелась окклюзия поверхностной бедренной иподколенной артерий, у 12 – окклюзия подвздошно-бедренного сегмента, у 2окклюзия общей бедренной артерии, у 6 – сочетанное атеросклеротическоепоражение подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, у 3 –96критический стеноз глубокой артерии бедра при окклюзии поверхностнойбедренной артерии (таблица 4.4, рисунок 4.24).Таблица 4.4. Распределение больных основной и контрольной групп полокализации атеросклеротического пораженияЛокализация пораженияАорта и подвздошнобедренные артерииОбщая бедреннаяартерияОсновная группа (N=30)Контрольная группа (N=30)Абс.%Абс.%1240,01136,726,713,3723,3930,0620,0516,7310,0413,330100,030100,0Поверхностнаябедренная иподколенная артерииСочетанное поражениеподвздошно-бедренногои бедренноподколенногосегментовОкклюзияповерхностнойбедренной артерии скритическим стенозомглубокой артерии бедраВсегоРисунок4.2497Распределение больныхосновнойгруппыполокализации атеросклеротического поражения.Окклюзияповерхностнойбедренной артерии скритическимстенозом глубокойартерии бедра10%Сочетанноепоражениеподвздошнобедренного ибедренноподколенногосегментов20%Локализация поражения(основная группа)Аорта и подвздошнобедренные артерии40%Поверхностнаябедренная иподколенная артерии23,3%Общая бедреннаяартерия6,7%Рисунок4.25Распределениебольныхконтрольнойгруппылокализации атеросклеротического поражения.Окклюзияповерхностнойбедренной артериис критическимстенозом глубокойартерии бедраСочетанное13,3%поражениеподвздошнобедренного ибедренноподколенногосегментов16,7%Локализация поражений(контрольная группа)Поверхностнаябедренная иподколеннаяартерии30%Аорта иподвздошнобедренные артерии36,7%Общая бедреннаяартерия3,3%поВсемпациентам98основной группы были выполнены операции сиспользованием синтетических протезов Gore-Tex.Среди больных основной группы 5 пациентов перенесли аортобифеморальное шунтирование или протезирование, 7 больным было выполненолинейноеодностороннееаорто-бедренноешунтирование,6пациентовперенесли сочетанное аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование,7 пациентам было выполнено бедренно-подколенное шунтирование.
Двумбольным была произведена эндартертромбэктомия из общей бедреннойартерии, 3 пациентам – пластика глубокой артерии бедра (таблица 4.5, рисунок4.26).Таблица 4.5. Распределение больных основной и контрольной групп похарактеру выполненных операцийЛокализацияОсновная группа (N=30)Контрольная группа (N=30)Абс.%Абс.%516,7516,7723,3620,0620,0516,7723,3930,026,713,3Профундопластика310,0413,3Всего30100,030100,0пораженияАорто-бифеморальноешунтирование илипротезированиеЛинейное аортобедренное шунтированиеСочетанное аортобедренное и бедренноподколенноешунтированиеБедренно-подколенноешунтированиеЭндартромбэктомия изобщей бедренной артерииРисунок994.26Распределение больныхосновнойгруппыпохарактеру выполненных операций.Характер выполненных операций(основная группа)Эндартромбэктомияиз общей бедреннойартерии6,7%Профундопластика10%Аортобифеморальноешунтирование илипротезирование16,7%Бедренноподколенноешунтирование23,3%Линейное аортобедренноешунтирование23,3%Сочетанноеаорто-бедренноеи бедренноподколенноешунтирование20%Рисунок 4.27 Распределение больных контрольной группы по характерувыполненных операций.Характер выполненных операций(контрольная группа)Эндартромбэктомияиз общей бедреннойартерии3,3%Профундопластика13,3%Аортобифеморальноешунтирование илипротезирование16,7%Линейное аортобедренноешунтирование20%Бедренноподколенноешунтирование30%Сочетанноеаорто-бедренноеи бедренноподколенноешунтирование16,7%В контрольную группу вошли10030 больных мужского пола в возрастеот 52 до 76 лет (средний возраст 63,25+8,12 лет).
Длительность заболеваниясоставила от 4 до 22 лет (в среднем 8,78+3,55 лет). Некротические изменения уних обрабатывались Левомеколем.Некротические изменения и язвенные дефекты локализовались у 22человек на стопе и у 8 – на голени.У 9 больных имелась окклюзия поверхностной бедренной и подколеннойартерий, у 11 – окклюзия подвздошно-бедренного сегмента, у 1 – окклюзияобщей бедренной артерии, у 5 – сочетанное атеросклеротическое поражениеподвздошно-бедренного и бедренно - подколенного сегментов, у 4 –критический стеноз глубокой артерии бедра при окклюзии поверхностнойбедренной артерии (таблица 4.4, рис.
4.25).Всем пациентам контрольной группы были выполнены реконструктивныесосудистые операции с использованием синтетических протезов Gore-Tex.5пациентовэтойгруппыперенеслиаорто-бифеморальноешунтирование или протезирование по поводу синдрома Лериша, 6 больных –линейное аорто-бедренное шунтирование, 9 пациентам выполнено бедренноподколенное шунтирование, 5 больным, имеющим этажное поражениесосудистого русла, были произведены одномоментные вмешательства на аортоподвздошномибедренно-подколенномсегментах.Одномупациентупроизведена эндартертромбэктомия из общей бедренной артерии и 4 – пластикаглубокой артерии бедра (таблица 4.5, рисунок 4.27).Терапия Метрогил-гелем пациентов основной группы проводилась впред- и послеоперационном периодах (в среднем в течение 30 дней). Препаратнаносился на очаги некрозов после хирургической обработки ран, а также наповерхностьязвенныхдефектовмягкихтканейнижнихконечностей.Нанесение препарата осуществлялось ежедневно 2 раза в сутки, после чегораневаяповерхностьприкрывалась стерильнойасептическойповязкой.Лечение проводили в предоперационном периоде до появления признаковочищения некротических ран и исчезновения гнилостного запаха.Упациентовконтрольной101группыаналогичныемероприятиявыполнялись с использованием Левомеколя.Все пациенты обеих групп в качестве стандартной (базисной) терапии впослеоперационном периоде получали:1.Никотиновая кислота 6,0 мл 1% раствора на 400 млфизиологического раствора внутривенно капельно 1 раз в суткив течение 10 дней;2.Реополиглюкин 400 мл + Пентоксифилин 300 мг 1 раз в суткивнутривенно капельно в течение 10 дней;3.Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки per os;4.Трентал 400 мг 3 раза в сутки per os;5.Ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно 5дней;6.Метрогил 500 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно 5 дней.Посев раневого отделяемого осуществлялся до начала лечения, через 1014 суток после проведенной предоперационной подготовки (непосредственноперед хирургическим лечением) и через 1 месяц после операции, в случаяхсохранившихся язвенных дефектов.Возможные побочные эффекты оценивались по жалобам больных,данным лабораторных и общеклинических показателей.При каждом осмотре больного определялась степень хроническойишемии нижних конечностей, состояние ран, оценивалось общее состояниебольного.Каждому больному до начала лечения с целью диагностики уровня истепени окклюзии артериального русла проводилась либо ангиография, либоультразвуковое ангиосканирование с ультразвуковой допплерографией ицветным допплеровским картированием артериального кровотока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
