Диссертация (1174371), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Это определяеттеоретическое обоснование более частого разрыва атеросклеротическойбляшки и артериального тромбоза у пациентов, страдающих периферическиматеросклерозом по сравнению с кардиальными и церебральными больными [16,17]. В связи с этим, чрезмерно важным представляется постоянное применениеу таких пациентов препаратов, препятствующих активации тромбоцитов.Один из основных адгезивных белков – фактор фон Виллебранда (ФВ).Он присутствует и в плазме, и в субэндотелиальных структурах, при этомтромбоциты, которые не подверглись активации, взаимодействуют лишь ссубэндотелиальной формой фактора Виллебранда. Когда происходит разрывбляшки, субэндотелиальная фракция ФВ контактирует с тромбоцитами,вызывая их адгезию – первый этап образования тромбоцитарного тромба.Происходит это за счет связывания ФВ с гликопротеином Ib, который являетсярецептором мембраны тромбоцита.
Концентрация ФВ в плазме не постоянна,так как основная его доля содержится в эндотелии, субэндотелии итромбоцитах.Выделяясь в кровоток в момент повреждения эндотелия, ФВ участвует врегуляциигемостаза.Послеконтактатромбоцитовсповрежденнымэндотелием, происходит дальнейшее склеивание тромбоцитов, т.е. агрегация.Агрегация происходит под влиянием множества агонистов, которыенаходятся в плазме, содержаться в бляшке, субэндотели, а также выделяются изтромбоцитов при адгезии и агрегации. К этим факторам относятся тромбин,серотонин,тромбоксанА2,АДФ,факторактивациитромбоцитов,норадреналин. Кроме тромбоцитов, АДФ содержится и в эритроцитах, которыеявляютсяегоосновнымисточником.Этиагонистысвязываютсясоспецифическими для них рецепторами на поверхности тромбоцита, врезультате чего посредством вторичных мессенджеров происходит передачасигнала активации внутрь клетки.
В конечном итоге между активированнымирецепторами тромбоцита IIb/IIIa и адгезивными белками, такими как41фибриноген и ФВ, образуются связующие мостики. Этот завершающий этапявляется общим при всех вариантах активации тромбоцитов [4].Следует упомянуть, что рецепторы тромбоцитов – это мембранныеглипоротеины, которые находятся на поверхности почти всех клеток. Ноосновным рецептором, распознающим самое большое количество агонистов(фибриноген,фибронектин,факторВиллебрандаивитронектин)ипринимающим участие в агрегации тромбоцитов, является гликопротеинIIb/IIIa поверхностной мембраны тромбоцита.Сегодня известны три основных класса антитромбоцитарных препаратов:1) ингибиторы циклооксигеназы (например, аспирин);2) тиенопиридины (например, тиклопидин, клопидогрель);3)ингибиторыGPIIB/IIIAрецепторовтромбоцитов(например,абциксимаб, эптифибатид, тирофибан).Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназутромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах уменьшается или полностьюблокируется синтез индукторов агрегации тромбоцитов - простагландинов G2 иH2, и тромбоксана А2 (Тх А2).
Аспирин блокирует реакцию освобождениятромбоцитов, индуцированную АДФ, и не влияет на адгезию тромбоцитов.Период полужизни ацетилсалициловой кислоты в кровотоке составляет 15 - 20мин. За это время аспирин успевает полностью ингибировать циклооксигеназутромбоцита, ресинтез которой невозможен, и поэтому на протяжении всейжизни клетки (7 - 10 дней) блокада синтеза Тх А2 сохраняется [22, 72].Клопидогрель-производноетиенопиридина,котороеобладаетвыраженной антитромбоцитарной активностью, но выгодно отличается оттиклопидина по частоте побочных эффектов.
Основной механизм действияклопидогреля заключается в том, что он селективно и необратимо угнетаетсвязывание АДФ с рецепторами тромбоцитов, при этом он блокируетактивациюиуменьшаетколичество(неповреждаяих)тромбоцитов, препятствуя их агрегации и сорбции фибриногена.рецепторов42В клинической практике в качестве антиагрегантов наиболее частоприменяютрецепторысовременныепрепараты,кАДФблокирующиетромбоцитовприборыпозволяютциклооксигеназу(клопидогрель)сбольшой[24].(аспирин)илиСуществующиеточностьюопределятьчувствительность пациентов к тому или иному антиагрегантному средству, чтои определило цель отдельного исследования: оценить антиагрегантнуюэффективность ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля у пациентов схронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.3.2.1.1. Сравнительная оценка антиагрегантной эффективностиацетилсалициловой кислоты и клопидогреля у пациентов с хроническойартериальной недостаточностью нижних конечностейВ работе приняли участие 36 пациентов, страдающих различнымистепенями тяжести хронической артериальной недостаточности нижнихконечностей на фоне облитерирующего атеросклероза.
Все больные былимужского пола в возрасте от 53 до 76 лет. Длительность заболевания составилаот 3 до 11 лет, при этом 21 пациент перенес различные реконструктивныеоперации на магистральных артериях таза и нижних конечностей, в связи с чемна момент исследования часть из них либо не имела признаков хроническойишемии, либо присутствовала ишемия легкой степени. 15 больных не имели ванамнезе оперативного лечения в связи с невозможностью его выполнения позаконам сосудистой хирургии и на протяжении длительного времени получаликонсервативную терапию.У 12 пациентов была выявлена IIБ степень ишемии по классификацииФонтейна-Покровского, у 15 человек – IIА степень, у 4 – I степень и у 5пациентов, перенесших реконструктивные сосудистые вмешательства, поданным тредмил-теста не было выявлено признаков хронической артериальнойнедостаточности нижних конечностей.Всем больным осуществлялся забор венозной крови с последующимисследованием ее на аппарате TEG ® 5000 фирмы Haemoscope corp.
TEG 5000разработан для количественного и качественного измерения состояния43свертывающей системы крови. Анализатор TEG® 5000 фиксирует в образцахцельной крови, плазмы либо плазмы обогащенной тромбоцитами кинетическиепоказатели, как то: образование тромба, ретракции и лизис сгустка. Дляизмеренияфизическихсвойствсгусткаиспользуетсяспециальнаяцилиндрическая чашечка анализатора, куда помещается образец крови.Чашечка вращается вокруг своей оси, отклоняясь на угол в 4°45'. Циклвращения продолжается 10 секунд. В исследуемый образец крови погружаетсястержень, который соединен с аппаратом посредством скручивающейся нити.При образовании сгустка вследствие формирования фибрино-тромбоцитарныхсвязей, чашечка и стержень соединяются. Только после этого крутящий моментот вращения чашечки передается на стержень, погруженный в образец крови.Угол отклонения стержня определяется силой связи внутри сгустка.
Сообразноэтому, в прямой зависимости от прочности фибрино-тромбоцитарных связей всгустке крови находится угол вращения стержня. Механическое движениестержня преобразуется в электрический сигнал, который регистрируется иобрабатываетсякомпьютером.Какрезультат,появляетсявозможностьзафиксировать время до начала формирования первых нитей фибрина,динамику образования сгустка, его прочность (определяемое как эластичность,измеряемое в дин/см) и его лизис (рисунок 3.1).КомпьютеризированнаясистематромбоэластографаTEG5000автоматически записывает кинетические изменения сгустка, происходящие впробе цельной крови, плазме или плазме обогащенной тромбоцитами, такие какобразование сгустка, ретракция сгустка и/или лизис.Анализатор TEG®5000контролирует физические свойства тромбасостоящего из нитей фибрина и клеток крови.
Анализ на TEG®5000чувствителен ко всем межклеточным взаимодействиям и концентрациямкомпонентов плазмы крови, которые влияют на структуру, прочность сгустка ина его лизис. Способность сгустка выполнять механическую работу (работугемостаза) можно рассматривать как функцию фибриновой сети, и клеточныхэлементов, участвующих в процессе гемостаза.44По существу, анализатор TEG®5000 измеряет способность сгусткавыполнять механическую работу на всем протяжении коагуляционногокаскада: от запуска процесса свертывания, продолжая появлением первыхнитей фибрина и развитием структуры сгустка, заканчивая лизисом сгустка.Чтобыинтерпретироватьграфическуюинформацию,отображеннуюанализатором, измеряется пять основных параметров образования сгустка и еголизиса (рисунок 3.1, таблица 3.1)R - время с момента когда образец был помещен в анализатор до момента образованияRпервых нитей фибрина.
Представляет собой характеристику энзиматической (плазменной)Кчасти коагуляционного каскада.К - время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированногоуровня прочности сгустка (амплитуды = 20 мм). К отражает кинетику увеличения прочностисгустка.а - угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки началааобразования сгустка. Отображает скорость роста фибриновой сети и еѐ структурообразование(увеличение,,,-,,.МАпрочностисгустка).Характеризуетуровеньфибриногенавплазме.МА Максимальная амплитуда - характеризует максимум динамических свойствсоединения фибрина и тромбоцитов посредством GPIIb/IIIa и отображает максимальнуюпрочность сгустка.
На 80% МА обусловлена количеством и свойствами (способностью кагрегации) тромбоцитов, на 20% - количеством образовавшегося фибрина.РМА -РМА - "проецируемая" или "прогнозируемая" МА, своеобразный "оценщик" МА,projectedпоказывающий, достигнет ли МА хотя бы нижней границы диапазона нормальных значений.МАЭтот параметр рассчитывается только для образцов крови, которым предварительно былавыполнена стимуляция каолином или целитом. РМА позволяется выполнить раннююдиагностику дисфункции тромбоцитов, еще до того момента как МА будет достигнута. РМАначинает отображаться когда тромбоэластограмма достигает амплитуды 5 мм и заканчиваетотображаться, когда рассчитывается скорость формирования сгустка (угол альфа - Angle).РМА принимает следующие значения: 0 - показывает что скорее всего МА достигнет хотя бынижней границы диапазона нормальных значений, 1 - МА скорее всего не достигнет нижнейграницы диапазона нормальных значенийАэто амплитуда тромбоэластограммы в последний момент времени в течениенастоящего измерения.
Если тромбоэластограмма уже закончена, то А - это последняяизмеренная амплитуда (в момент окончания написания тромбоэластограммы).LY30LY30 - изменение площади под кривой тромбоэластограммы в течение следующих задостижением МА 30 минут, по отношению к площади под кривой тромбоэластограммы безпризнаков лизиса (прямоугольник с высотой МА), выраженное в процентах. Представляетсобой характеристику процесса растворения сгустка - лизиса.Таблица 3.1.45Рисунок 3.1.Фирма Haemoscope согр. единственная в мире разработала и внедрила впрактикуметодикутромбоэластографии.изученияМетодсвойствпозволяеттромбоцитовизучитьответспомощьютромбоцитовнастимуляцию арахидоновой кислотой и АДФ. Таким образом, у практикующеговрача появляется возможность оценить эффективность терапии такимиантиагрегантами как аспирин, плавикс и тиклид.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
