Диссертация (1174371), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При сравнительной оценкедигитальной субтракционной ангиографии и дуплексного сканирования вслучаях окклюзирующих поражений проксимальных отделов конечности,совпадение результатов отмечается в 94% случаев [45, 99]. Современныецифровые ультразвуковые системы позволяют реализовывать новейшиеметодикиобследованияпациентов,страдающихоблитерирующимизаболеваниями артерий нижних конечностей, расширяя область научныхинтересов. При использовании метода дуплексного сканирования возможнавизуализация артериального и венозного русла на протяжении всей нижнейконечности. Для повышения точности исследования используется продольное ипоперечное сканирование. В ходе сканирования в B-режиме оцениваютсяследующие количественные показатели: внутрипросветный диаметр сосуда,толщина комплекса «интима-медиа», площадь поперечного сечения сосуда,процент стеноза сосуда относительно диаметра и поперечного сечения,измеряется величина пульсации артериальной стенки.
Также оцениваютсяспектральные характеристики кровотока как качественные (форма спектра),так и количественные. В случае выявления стенооклюзирующего пораженияартериальногопротяженности,русла,процентпроизводитсясужения,оценкаегохарактеристикалокализации,егоатеросклеротическойбляшки, в том числе ЭХО-структура, состояние покрышки, эхогенность,наличие изъязвления, пристеночного тромба, кровоизлияния [33, 34, 45].Как правило, основной задачей консервативной терапии, применяемой впослеоперационном периоде, является улучшение текучести крови и снижение15периферическогососудистогоблагоприятному течениюсопротивления,заболеванияичтоспособствуетуменьшениюрискаболеетромбозаимплантата [23].В настоящее время сосудистые хирурги обладают богатым арсеналомлекарственных препаратов, применяемых как на стационарном, так и наамбулаторном этапах лечения.
Особое место в данном контексте следует отдатьантитромбоцитарной терапии.Аспиринявляетсянаиболеераспространеннымантиагрегантнымпрепаратом, применяемым повсеместно и неоднократно доказавшим своюэффективность во многих исследованиях [52, 86, 62]. Ацетилсалициловаякислота в низких дозировках не всегда влияет на перемежающуюся хромоту,однако достоверно замедляет прогрессирование патологического процесса,снижаетнеобходимостьинвазивныхманипуляцийиуменьшаетрисктромботических осложнений у пациентов, перенесших реваскуляризирующиеоперации [51, 52, 70, 75].Особое предпочтение из препаратов ацетилсалициловой кислоты обычноотдается кардиомагнилу, обладающему наименьшим количеством осложненийсо стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с другими ее формами[22].Необходимо отметить, что в последнее время особое внимание уделяетсявопросу формирования резистентности пациентов к ацетилсалициловойкислоте, формирующейся в результате ее неспособности подавлять синтезтромбоксана A2 и агрегацию тромбцитов [46, 66, 77].
Хотя по даннымразличных источников, частота аспиринорезистентности варьируется от 1 до61% [67, 73, 83], до сих пор не созданы точные тесты для ее выявления [46]. Наданный момент существует представление о целесообразности сочетанияаспиринаспрочимиантитромбоцитарнымипрепаратами,такимикакклопидогрель (в случае сочетания с ишемической болезнью сердца) идипиридомол (у пациентов, перенесших ишемический инсульт).16Учитывая вышесказанное, уместным представляется интерес врачей котдельномуклассу(тиклопидин,антиагрегантныхклопидогрель).Данныепрепаратовпрепараты–тиенопиридинамснижаютагрегациютромбоцитов путем блокировки их АДФ-рецепторов.
На основании данныхкрупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований одним изнаиболееизученных,эффективныхибезопасныхантитромбоцитарныхпрепаратов является клопидогрель [51, 52, 59].В ходе исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Riskof Ischaemic Events) проводилось сравнение эффективности аспирина иклопидогреля. Использовались данные 19 185 больных, имевших высокий рискразвития повторной сердечно-сосудистой катастрофы, ранее перенесшихинфарктмиокардаилиишемическийинсульт,илистрадающиеоблитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Средняяпродолжительность наблюдения составляла 1,9 года.
50% больных напротяжении 1-3 лет принимали аспирин в дозе 325 мг в сутки, другая половинаполучала клопидогрель по 75 мг в сутки.Частота регистрации повторнойсердечно-сосудистой катастрофы (в данное понятие были включены инфарктмиокарда, инфаркт мозга, ампутация конечности, сердечно-сосудистая смерть)в группе принимавших клопидогрель составила 5,32%, в группе принимавшихаспирин – 5,83%. Отмечается относительное снижение риска развитияповторной сосудисто-сердченой катастрофы при приеме клопидогреля на 8,7%(р=0,043) [61]. В связи с этим эксперты пришли к выводу, что клопидогрель,отличающийся по механизму действия от аспирина препарат, является не менееэффективным, а в некоторых случаях и более эффективным (у пациентов послеинфаркта миокарда, ишемического инсульта, а такжеу пациетов сперемежающейся хромотой) препаратом.Относительно новым препаратом в среде антиагрегантов являетсяцилостазол.
Цилостазол избирательно блокирует фосфодиэстеразу III. Этотэффектсопровождаетсяповышениемконцентрациициклическогоаденозинмонофосфата (АМФ) в тромбоцитах, и, соответственно, уменьшением17их способности к агрегации. Согласно экспериментальным данным, цилостазолможет тормозить рост гладкомышечных клеток, угнетая синтез ДНК [79, 80].Кроме того, он обладает сосудорасширящим действием. VII Конференция поантитромботической терапии Американской коллегии врачей-специалистов позаболеваниям грудной клетки (сентябрь 2004) рекомендовала цилостазол каксредство первого выбора для больных с инвалидизирующей перемежающейсяхромотой, не реагирующей на консервативное лечение, и не являющихсякандидатамидляхирургическоговмешательства.Мета-анализ8рандомизированных контролируемых исследований, в ходе которых былоисследовано влияние данного препарата на течение болезни у 2702 пациентов,выявило достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы у пациентов,страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей[65, 71, 96, 98].
Однако хоть применение данного препарата и не связано сповышеннымрискомсердечнойсмертикакдругойингибиторфосфодиэстеразы (такой как милринон), все же применение цилостазола непоказано при выраженной сопутствующей кардиальной патологии [65, 98].Отдельно стоящим препаратом в списке для лечения облитерирующегоатеросклерозаартерийнижнихконечностейявляетсяпентоксифиллин.Оригинальный пентоксифиллин (Трентал) был синтезирован в Германиикомпанией Hoechst в 1972 г. Изначально изобретенный для лечения больных сперемежающейся хромотой, он и по настоящее время используется вклинической практике (в США – с 1984 года, в России – с 1977 года).Пентоксифиллин–производноеметилксантина,котороеулучшаетреологические свойства крови, вызывая различные изменения в клетках крови ив эндотелии.
В последнее время доказано, что высокая терапевтическаяэффективность пентоксифиллина объясняется не только его гемодинамическойактивностью, тогда как ранее предполагали, что трентал действует путемрасширенияпериферическихсосудоввследствиерасслаблениягладкомышечных клеток в стенках сосудов за счет повышения уровня цАМФ.18Данные выводы способствовали более полному и углубленному изучению еговоздействия на гемореологию и гемостаз [51].Одной из относительно новых групп препаратов, применяемых длялечения преимущественно критической ишемии нижних конечностей, являютсяаналогипростагландина(ПГ)E1.ПГЕ1(окисленныйметаболитполиненасыщенной жирной кислоты — дигомо-гамма-линоленовой кислоты,являющейся составной частью фосфолипидов клеточной мембраны) — этоэндогенное вещество с высокой биологической активностью.
ПГЕ1, также каккинины, участвует в снабжении энергией работающих скелетных мышц(возможно, что кинины действуют путем запуска синтеза простагландинов).ПГЕ1 специфически связывается с мембранами эритроцитов, тимоцитов,мембранами мозгового слоя надпочечников, желтого тела, матки и печени.Первая лицензия на промышленный выпуск ПГЕ1 была получена в 1979 году вЯпонии, однако широкое применение ПГЕ1 в клинической практике сталовозможным только после получения его стабильной формы — препарата«Вазапростан».Достаточно быстро наступающее терапевтическое действие ПГЕ1 убольных с тяжелыми стадиями артериальной недостаточности конечностейобусловлено в первую очередь ингибированием высвобождения свободныхрадикалов кислорода (супероксидов — кислород атомарный или ионный снезавершеннойвалентнойсвязью)илизосомальныхферментовизактивированных в условиях ишемии лейкоцитов (нейтрофилов).
Результатомявляется снижение повреждающего действия этих субстанций на ткани, впервую очередь на эндотелий.ПГЕ1 является мощным супрессоромстимулированной дегрануляции и опосредованного рецепторами выделенияклеткамилейкотриена.Такимобразом,ПГЕ1подавляетактивациюнейтрофилов и адгезию к эндотелиальным клеткам. За счет этого нивелируетсяэффект повреждения тканей [23, 24, 37].При облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностейприменяются активаторы клеточного метаболизма, такие как актовегин. В ходе19экспериментов было установлено, что актовегин повышает потреблениекислорода и глюкозы в клетках различных тканей, что приводит к усилению ихметаболизма.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
