Диссертация (1174371), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Пирогова» Минздрава России, хирургических отделений АНОцентральнойклиническойбольницыСвятителяАлексиямитрополитаМосковского и ГАУЗ МО ЦГКБ г. Реутов.Апробация диссертацииОсновные положения диссертации доложены на научно-практическойконференции «Современные технологии функциональной диагностики илечениясосудистыхзаболеваний»(Москва,30-31марта2011),наВосемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,ноябрь 2012), а также на совместной научно-клинической конференциикафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета РоссийскогоНациональногоИсследовательскогоМедицинскогоУниверситетаим.Н.И.Пирогова и сотрудников центральной клинической больницы СвятителяАлексия митрополита Московского.ПубликацииПо материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 5 – вцентральной медицинской печати.Структура диссертацииДиссертация изложена на 137 страницах; состоит из введения, 4 глав,заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и8указателя литературы, включающего в себя 49 отечественных и 52иностранных источников, иллюстрирована 18 таблицами, 44 рисунками ифотографиями.9ГЛАВА IСОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИНИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ВОПРОСЫ ПРЕЕМСТВЕННОСТИСТАЦИОНАРНОГО И АМБУЛАТОРНОГО ЗВЕНЬЕВ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Однойизважныхпроблемсосудистойхирургииявляетсяпреемственность между стационарной и амбулаторной службами.
Связано это стем, что как бы идеально ни была выполнена реконструктивная операция намагистральных артериях конечностей, итоговый результат может бытьнегативным вследствие развития тромбоза имплантата.Рестенозы и реокклюзии принято разделять по срокам их возникновенияна ранние, формирующиеся в течение двух недель после операции, средние илиотсроченные, развивающиеся в сроки до 1-1,5 лет и поздние, проявляющие себяспустя несколько лет после операции [11, 27]. Это деление правомерно впервую очередь потому, что отражает этиологию повторного нарушенияпроходимости сосуда.
Основными причинами ранних реокклюзий принятосчитать погрешности хирургической тактики и техники, нарушение в системегемостаза,реперфузионно-ишемическоефункциональныевозможностиповреждение,микроциркуляторногоатакжерусла[8].низкиеЭтиосложнения имеют непосредственную связь со стационарным лечением.Поздниеиотсроченныереокклюзии,напротив,невсегдаимеютнепосредственное отношение к сосудистому стационару, а зависят, во многом,от тактических, диагностических и лечебных мероприятий на уровнеамбулаторнойслужбы.Таквосновепозднихреокклюзийлежитпрогрессирование атеросклероза [25, 26, 27, 53], что характеризуетсяпоражением не только оперированного сегмента, но и других бассейнов. Чтокасается отсроченных рестенозов, то основной причиной большинство авторовсчитаютгиперпролиферативныепроцессы,происходящиевследствие10хроническоговоспалительногопроцессапреимущественновобластисосудистых анастомозов, а при использовании в качестве шунта аутовены,подобные поражения могут возникать на всем ее протяжении [7,42, 48, 49, 91].Ряд авторов развитие отсроченных реокклюзий напрямую связывают смеханическими повреждениями сосудистой стенки [91] и биомеханическимисвойствами протезов, а соответственно, изменением характера кровотока впросвете трансплантата и области анастомоза.
Сообразно этому, изменениеламинарного кровотока с образованием турбулентных потоков крови в областианастомозов ведет к механическому раздражению сосудистой стенки иответной компенсаторной гиперплазии интимы [97]. Feld S. et al. (2002) былоустановлено, что длина имплантируемого внутрисосудистого стента являетсянезависимым прогностическим фактором возникновения реокклюзии. По этимданным, увеличение длины имплантата на 1 мм повышает риск реокклюзии на3% [89]. С другой стороны, в работах Sullivan T.M.
et. al. (2002) и Scott N.A.(2006) показано, что частота развития рестеноза связана не столько с формой идлиной стента, сколько с объемом и глубиной повреждения сосудистой стенкив ходе операции [95]. Многими исследователями было показано, чтопролиферативные процессы в сосудистой стенке происходят в результатетесного взаимодействия эндотелия и гладкомышечных элементов, при этомпусковым звеном в каскаде приводящих к гиперпролиферации процессовявляется активация эндотелиальных клеток [85, 94].Выявленомножествофакторов,способствующихповреждению,активации и дисфункции эндотелиоцитов.
Наиболее часто среди нихназываютсябелкиостройфазы,клеточныемолекулыадгезии,органонеспецифические антитела, иммунные комплексы и свободные радикалы[54, 76]. В послеоперационном периоде к вышеозначенным повреждающимфакторам добавляются операционная травма и реперфузионное повреждениетканей [26, 47, 81].В свете вышесказанного особенно актуальным становится проблемапреемственностиамбулаторногоистационарногозвеньеввлечении11облитерирующего атеросклероза. При отлаженной системе возможно болеечеткое и раннее выявление на амбулаторном этапе патологических состояний,способствующих развитию тромбоза сосудистых имплантатов. Это можетспособствоватьмедикаментозныхизменениюсредств,тактикилечения,своевременнойзаменеповторнойтехилииныхгоспитализациипациентов в сосудистый стационар для более активной консервативнойтерапии, а также эндоваскулярного и хирургического лечения.В настоящее время на службе у сосудистых хирургов состоит большойарсеналдиагностическихметодик,различающихсяинформативностью,доступностью и стоимостью.В настоящий момент широкое распространение , в том числе в США иЕвропе, получила методика магнитно-резонансной томографии [54].
Кровь самапо себе является естественным контрастом. Она может давать высоко- илинизкоинтенсивный сигнал, что определяется направлением потока, характеромкровотока, его скоростью. Суммируя данные с определенного участкаисследования формируются изображения сосудов в разных плоскостях, можеттакже проводится их трехмерная реконструкция. В то же время,можетсуществовать ряд артефактов, которые способны исказить картину и осложнитьдиагностику. В связи с этим применяется контрастное усиление [9, 60]. Насовременном оборудовании также имеется возможность проводить 3Dреконструкцию изучаемых сосудистых бассейнов. Чувствительность 3D-МРА всравнении с ангиографией составляет 90%, а специфичность – 95% [6].Отличительной чертой данного исследования можно считать возможнуювысокую разрешающую способность метода, его неинвазивность, а такжеотсутствие лучевой нагрузки, что выгодно отличает данный метода отрентгеноконтрастной ангиографии.
К отрицательным чертам данного методаможно отнести его высокую стоимость (в виду того, что лишь навысокопольных аппаратах возможно выполнить ангиографию на достаточновысоком уровне) и «оператор-зависимый» результат [56].12До сегодняшнего момента основным методом обследования пациентов соблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей являетсярентгеноконтрастная ангиография. Все чаще стал применяться режимкомпьютерно-томографическойангиографии.Наиболеесовременнымиметодами, применяемыми для диагностики, являются электронно-лучеваятомография с болюсным введением контрастного препарата и методспиральной компьютерной томографии в виде двухмерных срезов. Дляполучения трехмерных изображений используется метод реконструкции сперекрывающимися срезами.
Однако существует ряд недостатков даннойметодики. К ним можно отнести лучевую нагрузку в ходе исследования, атакже технические трудности при обследовании артерий нижних конечностей,что связано с большой протяженностью сегмента обследования [9, 60].Преимущество компьютерной ангиографии в качестве диагностическойпроцедуры, в частности мультиспиральной компьютерной ангиографии,состоит в том, что чувствительность этого метода достигает 92% приспецифичности 99% (характеристика четырехдетекторной компьютернойангиографии)[74].
Данное исследование проводится в короткое время,является малоинвазивным, позволяет детально оценить состояние мягкихтканей,костей,суставов.дифференцироватьВовремяатеросклеротическуюданногоисследованияокклюзиюотвозможнотромботической.Получаемое «чистое» (без наслоения костных структур) изображение сосудовпосле трехмерной реконструкции дает возможность оценить полученныерезультаты в любом масштабе и ракурсе. С помощью данной методикиисследования представляется возможным более полно оценить состояниеартериальногорусла:оценитьпроходимостьсосудистыхстентовианастомозов, возможное наличие тромбированных аневризм, артериовенозныхшунтов, ангиодисплазий; уточнить состояние сосудистой стенки и выявитьналичие возможной ее патологии.
Также можно оценить состояние венозногорусла в венозной фазе исследования.13Следует, однако, сказать, что дорогостоящие и сложные методикиисследования патологических сосудистых изменений, такие как МРТангиография, рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная ангиография идр. при своей высокой информативности не могут использоваться длядинамического наблюдения за больными с хронической артериальнойнедостаточностью нижних конечностей, особенно в амбулаторных условиях. Сэтойточкизренияоптимальнымметодомобследованияявляетсяузльтразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Противопоказаний дляданного метода не существует. Как показали данные множества экспериментов,ультразвуковые волны в диапазоне до 100 мВт/см2 (средняя интенсивностьультразвука) не оказывают отрицательного влияния на ткани организма дажепри длительном воздействии [34]. К достоинствам метода УЗДС можно отнестиего неинвазивность, безопасность, относительную дешевизну исследования,быстроту, а также возможность проведения неограниченного количестваповторных исследований.
Во время исследования можно оценить состояниесосудистой стенки, ЭХО-структуру поражений сосудов, диагностировать нараннихстадияхпатологическиеизменения,какорганические,такифункциональные [29, 33].Одним из скрининговых методов, активно использующимся в странахЕвропы и США, для диагностики заболеваний артерий нижних конечностейявляется ультразвуковая допплерсфигмоманометрия. В ходе исследованияпневматическую манжету накладывают на среднюю треть бедра, верхнюю исреднюютретиголени,стопу.Зафиксированныйсданныхуровнейдопплеровский сигнал позволяет измерить сегментарное систолическоедавление и проанализировать допплеровскую кривую, после чего вычисляютсясоответсвующие индексы [29, 56, 57, 90]. В нашей стране для оценки характеракровотока,используетсясегментарногометодсистолическогоультразвуковойартериальногодопплерографии.давленияНаиболеечастоопределяется лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛПИ), определяемый каксоотношение систолического АД (САД) в артерии голени на уровне лодыжки14(САДл в a.
tibialis anterior, в a. tibialis posterior или в a. peronea) к САД вплечевой артерии [5, 9, 16, 28, 29, 56, 57, 90]. Данный параметр оценкииспользуется как в России, так и за рубежом.Дуплексное сканирование дает возможность наиболее точной оценкиизменений гемодинамики как в зоне поражения, так и дистальнее уровняокклюзии. Информативность данного исследования в случае окклюзирующихпоражений дистального сосудистого русла при снижении уровня лодыжечноплечевого индекса ниже 0,6 составляет 100%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
