Диссертация (1174368), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Выявленаопределенная связь целого ряда заболеваний с полиморфизмом генов TLR(65, 165, 173). Полиморфизм TLR2 Arg753Gln (rs5743708) прослеживаетсяпри стафилококковом сепсисе и переднем увеите (145). Полиморфизм TLR2Arg753Glnвыявляетсятакжеприповышеннойвосприимчивостикмикоплазменным и стафилококковым инвазиям, обусловливает повышенныйриск развитию сепсиса, вызываемого грамположительными бактериями(165), а также рецидивирующих инфекций респираторного тракта у детей[184]. Нарушения в системе Toll - подобных рецепторов выявлены примногих дерматозах (37, 57, 99, 105, 160). Рядом авторов (162, 191) у больныхакне выявлены кератиноциты с повышенной экспрессией TLR4, которуювызывают липополисахариды клеточной стенки P.
аcnes (160). Данныеотечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, TLR2, TLR3и TLR9 активно участвуют в иммунных реакциях, развивающихся в23эпидермисе при проникновении в него герпесвируса и вируса ветряной оспы(104). Растворимые иммунные комплексы, содержащие ДНК, находящиеся вкрови больных простым пузырьковым лишаем, усиливают активность TLR9,что вызывает рост выработки IFN-α клетками Лангерганса и дендритнымиклетками. В экспериментальных исследованиях (140, 170, 186) выявлено, чтоTLR2 и TLR9 способны идентифицировать ДНК и гликопротеины различныхгересвирусов, включая ВПГ (вирус простого герпеса), вирус ветряной оспы ииндуцироватьсинтезразличныхпровоспалительныхцитокинов.Приналичии полиморфизма гена TLR2, у пациентов с генитальной формойгерпесвирусной инфекции патологический процесс протекал более тяжело иболее длительно, чаще прослеживались рецидивы заболевания по сравнениюс неотягощенными больными (137). У больных псориазом была выявленавзаимосвязь между ростом уровня фактора роста кератиноцитов иэкспрессии TLR5 и TLR9 на клеточных оболочках, а также усилением TLRзависимой выработки IL-8, обладающего провоспалительным действием(175).
Мнение о том, что активация TLRs играет заметную роль в обострениипсориатического процесса (150) подтвердилось исследованиями, в которыхпосле нанесенииагониста TLR7- имиквимода на поверхность кожныхпокровов возникало резкое обострение псориатического процесса. Средимногочисленного семейства молекул, обозначаемых как TLR (Таблица 1),наиболее значимыми являются TLR-2 и TLR-4. TLR-2 рецепторы способныраспознаватьпептидогликанысовстроеннымилипопротеинамиилипотейхоевой кислотой грамположительных бактерий, микобактерий,дрожжей (202), а также дектин-1 и липопротеиды микоплазм.
Посовременным представлениям TLR-4 – рецептор в основном распознающийлипополисахариды (ЛПС). Содержится на клеточной оболочке макрофагов,нейтрофильных лейкоцитов, дендритных клеток, Т- и В-лимфоцитов.Доказано, что TLR-4 взаимодействуя с ЛПС, а также многими субстанцияминемикробногопроисхождения,индуцируютэкспрессиюгеновпровоспалительных цитокинов.24В настоящее время под термином аффинность — понимают степеньспецифического сродства активного центра к антигенной детерминанте.Доказано, что после первого контакта с антигеном аффинность антителдовольно низкая, однако в процессе наступившей стимуляции В-клеток,аффинность антител во временном интервале от 2 недель до трех месяцевзначительно возрастает.Таблица 1Разновидности Toll -подобных рецепторов и их лигандов у человекаTLRTLR-1TLR-2TLR-3TLR-4TLR-5TLR-6TLR-7TLR-8TLR-9Лигандтриацетилированные липопептиды, модулин (бактерии)Pam3Cys-Ser-(Lys)4 (синтетический липопротеин)липопротеин,пептидогликан,липопептиды,атипичныелипополисахариды, липотейхоевая кислота, липоарабиноманнан(бактерии),зимозан (грибы), гликолипиды (простейшие), белковаяоболочка вирусовдвухцепочечная РНК (вирусы), синтетическая двухцепочечнаяРНКлипополисахариды, липотейхоевая кислота (бактерии)глюкуроноксиломаннан (грибы), гликоинозитолфосфолипиды(простейшие), белковая оболочка вирусов, F-протеин (вирусы),белки теплового шока 60 и 70, гиалуроновая кислота, фибриноген,фибронектин (хозяин)флагеллин (бактерии)диацетилированныелипопептиды,модулин,растворимыйтуберкулезный фактор (бактерии)одноцепчечная РНК (вирусы), одноцепочечная РНК (хозяин)локсорибин (аналог гуанозина)одноцепочечная РНК (вирус), одноцепочечная РНК (хозяин)неметилированная ДНК (бактерии, простейшие, вирусы),гемозоин(простейшие), комплекс хроматина и иммуноглобулина G (хозяин)Этот процесс определяют как «созревание» (от maturation — созревание)антител.
Высокоаффинные антитела циркулируют в организме длительноевремя. Вследствие такого процесса при повторном попадании антигена(нередкоинфекционногохарактера)быстроразвиваетсяадекватныйвторичный иммунный ответ. Таким образом, по уровню аффинности антителк бактериальным антигенам можно дать анализ состояния неспецифической25резистентности макрорганизма, позволяющей предотвратить развитие ипоследующее течение заболеваний инфекционной природы (159, 181, 200).Для анализа состояние противоинфекционного гуморального иммунитетачаще всего используют показатели свидетельствующие об уровне антител ккомпоненту клеточной стенки бактерий -глюкозаминилмурамилдипептиду(ГМДП), который является частью пептидогликана и, таким образом, общейантигенной детерминантой (ОАД) всех бактерий.
Анти-ОАД антителаиграют значительную роль в развитии врожденного антибактериальногоиммунитета,которыйхарактеризуетсявозможностьюактивироватькомплемент и осуществлять опсонизацию микробов (52, 87). Проведенныеисследования показали, что при ряде дерматозов наблюдаются существенныенарушенияаффинностиантител.Так,приисследованиипроцессовестественной резистентности (112) у больных тяжелыми разновидностямиатопическогодерматитавыявленыразнонаправленныенарушенияаффинности сывороточных антител.
Наблюдалось уменьшение уровняаффинности анти-ОАД-антител при нормоергической разновидности АД нафоне активизации данных процессов у пациентов с гиперергическимтечением заболевания. У больных с хроническим рецидивирующимфурункулезом положительный клинический эффект иммуномодулирующейтерапии галавитом был обусловлен статистически достоверным ростомизначальнонизкогоуровняаффинностианти-ОАД-антител(134).Аналогичные данные получены при изучении иммунного статуса у больныхразличными разновидностями стафило и стрептодермий (50, 51). Так, низкаяотносительная аффинность анти-ОАД-антител была выявлена у 36% больныхс тяжело протекающими формами пиодермии.
Выявлено также, что в высокореагировавших сыворотках в большинстве случаев находились низкоаффинные анти-ОАД-антитела, что свидетельствовало о нарушении процессастановления аффинности.Таким образом, нуммулярная экзема – это распространенный дерматозмультифакториальногогенезаспризнакамиистинногоиложного26полиморфизма, характеризующийся хронически рецидивирующим течением.Учитывая большое значение в развитии нуммулярной экземы нарушений всистемах врожденного и приобретенного иммунитета, дальнейшее изучениемеханизмов гуморальной регуляции иммунного ответа и неспецифическойрезистентности представляется весьма перспективным.1.3.
Современные схемы лечения нуммулярной экземыВ настоящее время больным экземой назначается комплексноепатогенетическоеманифестныхлечение,клиническихцельюкоторогопроявленийявляетсязаболеванияикупированиемаксимальноепродление состояния клинической ремиссии (1, 5, 188, 197, 201).
Согласноклиническим рекомендациям, принятым в РФ лечение экземы складываетсяиз нескольких направлений.1. Мероприятия немедикаментозного характера. К ним относитсяохранительныйрежим,раздражающиевнешниеисключающийфакторы,стрессовыеаллергены.воздействия,Предусматриваетсяограничение водных процедур, создание нормальных условий для труда иотдыха, правильный уход за кожей.2.Назначение гипоаллергенной диеты, исключающий из рационамногочисленные пищевые продукты, газированные напитки, какое, кофе,красное вино.3.Медикаментозное лечение включает с целью купирования зудаприменение антигистаминных препаратов 1 поколения с переходом наиспользование в дальнейшем средств 2 и третьего поколения (122).
Дляоказания седативного эффекта используют препараты брома, валерианы,пустырника, транквилизаторы и нейролептики (14, 68). Однако, наибольшимклиническим эффектом обладают трициклические антидепрессанты сантигистаминной активностью – доксепин. При нарушениях со стороныжелудочно-кишечного тракта целесообразно применение ферментативныхпрепаратов. В случаях микробной экземы с нарушением трофики тканей (30)в комплекс лечебных мероприятий включают ангиопротекторы (трентал,27пармидин, ксантинола никотинат и др.). При выраженных воспалительныхявлениях возможно системное применение глюкокортикоидов: бетаметазон 1мл в/м, не более двух раз, преднизолон – с 15-20 мг/сутки с дальнейшимснижением суточной дозы при достижении хорошего клинического эффектадо полной отмены (48).
Однако, при назначении кортикостероидной терапииследует учитывать, что при превышении оптимального уровня гормоновможет происходить разрушение Т-хелперов и Т-супрессоров, нарушениефагоцитарных функций, приводящих к возникновению иммунодефицитногосостояния (147, 149).При наличии резко выраженных экссудативныхявлений назначается 10% раствор глюконата кальция в/м ежедневно втечение10суток.Приразличныхразновидностяхэкземы,сопровождающихся явлениями выраженной вторичной пиодермии, включаямикробнуюэкзему,постулируютсяназначениеантибиотиков(чащецефалоспоринового ряда; в зависимости от вида антибактериальногопрепарата в сроки от 5 до 10 суток с предварительным посевом флоры иопределением чувствительности). В ряде случаев, целесообразно проведениеэнтеросорбции (15). Использующиеся при экземе средства наружной терапииоказываютпротивозудное,противовоспалительное,дезинфицирующее,кератолитическое и кератопластическое действие (5, 151, 196).Приразличных разновидностях экземы основными средствами для наружноголечения экземы являются топические глюкокортикоидные препараты (12, 38,42, 75, 81, 82).
Согласно Европейской классификации топические стероидыделятся на несколько классов: слабые (класс 1), средние (класс 2), сильные(класс 3) и очень сильные (класс 4). Считается целесообразным приостровоспалительных явлениях использовать средние, сильные и оченьсильные ТС, а по мере стихания воспалительного процесса назначать менееактивные ТС. При микробной экземе наружная терапия осуществляется восновном комбинированными средствами, содержащими наряду с ТСантибиотики: гентамицин, окситетрациклин, фузидовую кислоту и другие(84, 132, 133, 135). Широкое применение комплексных эмольянтов,28содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора, у больныхэкземойспособствуетполномувосстановлениюкожногобарьера,нормализации уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и препятствуеттрансэпидермальной потери влаги (78, 102).4.Санаторно-курортное лечение, которое способствует продлениюремиссии заболевания (98).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
