Диссертация (1174358), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Исследуемый материал – сыворотка крови. Методопределения – гомогенный энзиматический колориметрический тест.−холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Исследуемыйматериал – сыворотка крови. Метод определения – расчёт по формулеФридвальда (с использованием значенийхолестерола–ЛПВПитриглицеридов).общегохолестерола,Применялисьнаборыреактивов Независимой Медицинской Лаборатории «Инвитро».Синдром “тромбофилии”.По данным B. Kumbak et al.
(2014), наиболее уязвимым этапомпрограммы ЭКО на сегодняшний день являются периоды имплантации иранних сроков беременности [280, 281]. По данным V. Grabar (2014), частотараннего самопроизвольного прерывания беременности и неразвивающейсябеременности в программе ЭКО остается высокой [232]. JM. Connors (2014)высказывали предположения о том, что одной из причин нарушенияимплантации и раннего прерывания беременности могут быть изменения всистеме гемостаза [193].48Для исследования свертывающей–противосвертывающей системы внашем исследовании проводили ориентровочные хронометрические методыоценки гемостаза: АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время.Материал для исследования: плазма крови (с цитратом). Метод определения:оптический клоттинговый тест.
Количественными методами оперделялифибриноген (Материал для исследования: плазма крови (с цитратом). Методопределения: определение содержания фибриногена по скорости образованиясгустка при добавлении избытка тромбина к разведённой плазме), Д–димер(Материал для исследования: плазма крови (с цитратом). Метод оперделения:иммуноферментныйанализ).Исследованиясвертывающейсистемывыполнялись на анализаторах ACL TOP (Instrumentation Laboratory, США), атакже наборах реактивов Независимой Медицинской Лаборатории «Инвитро».Ввиду неоднозначности результатов исследований рекомендации поведению пациенток с тромбофилиями медицинских обществ в разных странахразличаются.
Американское общество по репродуктивной медицине (ASRM,2008) считает обследование на тромбофилии перед программой ЭКОнецелесообразным, так как только клинические проявления могут влиять нарезультат ВРТ [150]. Этого же мнения придерживаются Американская коллегияакушеров–гинекологов (ACOG, 2011) и Королевская коллегия акушеров–гинекологов (RCOG, 2011) [149, 334]. Однако, Американская ассоциация порепродуктивной медицине (ASRI)[148], так же как и Европейское общество порепродукциичеловекаиэмбриологии(ESHRE)[214]признаетрольтромбофилий в патогенезе бесплодия и невынашивания.Привыявлениимутациигеновгемостазаопределяласьпредрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов какпротивосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так исвертывающей системы крови.49Определяли:1.
Полиморфизм генов, кодирующих факторы системы свертываниякрови: мутация гена протромбина (фактор II), мутация гена фактора V(мутация Лейден).2. Полиморфизмы системы антикоагулянтов: мутация гена ингибитораактиватора плазминогена (PAI–1).3. Полиморфизмгеновметаболизма:мутациягенаметилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).Материал для исследования – цельная кровь (2–3 мл), взятая с ЭДТА.Определение генетических полиморфизмов проводили с помощью наборареагентов“ПФ–биочип”.ОбразцыДНКвыделялиизлейкоцитовпериферической крови фенольным методом. Анализ образцов ДНК включал всебяследующиеполимеразнойэтапы:цепнойпроведениереакциипервого(ПЦР),раундапроведениемультиплекснойвторогораундамультиплексной ПЦР, гибридизацию меченого продукта на микрочипе иинтерпретациюрезультатовгибридизацииспомощьюпрограммногообеспечения “Imageware” («Биочип–ИМБ», Россия).Синдром эндокринных нарушений.По данным M.
Aboulghar et al. (2011), в структуре причин, приводящих кнеудачам ВРТ, значительное место занимают эндокринные нарушения [146].Такие нарушения, как неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения,гиперпролактинемия,нарушенияфункциищитовиднойжелезы,некомпенсированный диабет, сниженный овариальный резерв, являютсяэтиологическими причинами бесплодия и прерывания беременности. Дляопределения гормонального статуса исследовали: фолликулостимулирующийгормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, эстрадиол,прогестерон,дегидроэпиандростерон(ДГЭА–С),тестостерон,тироксинсвободный (Т4 свободный), трийодтиронин свободный (Т3 свободный),антимюллеров гормон (АМГ).50Исследуемый материал – сыворотка крови.Метод определения: твёрдофазный хемилюминесцентный иммуноанализс использованием анализатора ARCHITECT C8000, CI8200, CI2000 (Abbott,США), а также наборов реактивов Независимой Медицинской Лаборатории«Инвитро».Синдром “сниженный овариальный резерв” [86].−Возраст пациентки более 35 лет;−Анамнез: длительность менструального цикла – 24–26 дней;−Уровень ФСГ на 2–3–й день менструального цикла – более 10 МЕ/л;−Уровень АМГ на 3–5–й день менструального цикла – менее 1нг/мл;−Объем яичников – менее 8см3;−Число базальных фолликулов менее 10 мм в диаметре на 2–3–й деньменструального цикла менее 5 в каждом яичнике.Синдром “гиперпластические процессы эндометрия” [29, 30, 112].Ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывалась наопределении образований различных размеров гиперэхогенной структуры,занимающее либо всю полость матки, либо только небольшую ее часть.Ультразвуковые признаки полипов эндометрия: образования в областирасположения М–эхо различной эхогенности, с четкими и ровными контурами,иногда в этих структурах выявляли кистозные включения диаметром 2–5 мм,наличие четких границ между выявляемым образованием и окружающимитканями, деформация срединной линейной гиперэхогенной части М–эхо.Гистероскопическая картина патологии гиперпластических процессовэндометрия: при обычной гиперплазии эндометрий был утолщен, образовывалскладкиразличнойвысоты,бледно–розовогоцвета,отечный,иногдапросматривались протоков желез (прозрачные точки).
При изменении скоростипотока жидкости в полости матки отмечают волнообразное движениеэндометрия. Фиброзные полипы эндометрия определялись в виде единичных51образований бледного цвета, округлой или овальной формы, небольшихразмеров, чаще имели ножку, плотную структуру, гладкую поверхность,васкуляризированынезначительно.Железисто–кистозныеполипыопределялись в виде единичных образований, продолговатой, конусовидной,неправильной формы, поверхность гладкая, ровная, цвет бледно–розовый, наповерхности видны сосуды в виде сети капилляров.Окончательный диагноз ставили при гистологическом исследованиисоскоба слизистой оболочки полости матки (полученный при раздельномдиагностическом выскабливании матки).Синдром“хроническийэндометрит”,“морфо–функциональнаянеполноценность эндометрия (МФНЭ)”.Наиболеечастымиэхографическимипризнакамихроническогоэндометрита являются изменения структуры эндометрия (по В.Н.
Демидову [34]):−возникновении в зоне срединного М–эха участков повышеннойэхогенности различной величины и формы;−отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенностивнутри участков повышенной эхогенности;−пузырьки газа в полости матки с характерным акустическимэффектом “хвоста кометы”;−четкие гиперэхогенные образования в базальном слое эндометриядиаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза икальциноза;−расширение полости матки до 0,3–0,7 см за счет жидкостногосодержимого;−асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия,асимметрия толщины и истончение М–эхо.Дляидентификацииинфекционногоагентаважнопроведениекомплексного микробиологического исследования с оценкой микроценоза52влагалища, цервикального канала и полости матки (биоптата эндометрия) иопределением чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам.Комплексноемикробиологическоеисследованиевключалооценкумикробиоценоза влагалища по данным микроскопии мазка, окрашенного поГраму, и культурального исследования вагинального отделяемого; изучениемикрофлоры цервикального канала и биоптата эндометрия в аэробных,микроаэрофильных и анаэробных условиях культивирования.Для исследования биоптата эндометрия применяли бактериологическийметод (посев) для определения инфекций, вызванных условно–патогенноймикрофлорой (урогенитальные микоплазмы, уреаплазмы, дрожжевые грибы,Entrobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp.
и др), а такжемолекулярно–биологический метод (ПЦР) для выявления активных формвируса и острого хламидиоза.Бактериологическое исследование видового состава микроорганизмовэндометрияиихчувствительностикантибактериальнымпрепаратампроводилось на этапе прегравидарной подготовки, а также для контроля залечением через 2–6 недель после проведенного лечения.
Материал забиралсяаспиратором, защищенным дополнительной оболочкой, для предотвращениянеизбежной контаминации влагалищной и цервикальной флорой. Длякультивированияиидентификациивозбудителейиспользоваласьбактериологический анализатор MiniAPI (BioMerieux, Франция), а такженаборы реактивов Независимой Медицинской Лаборатории «Инвитро».Видовуюидентификациюосуществлялисиспользованиемданных,представленных в руководствах по клинической микробиологии [46].Молекулярно–биологическийметодоснованнаопределенииспецифических для инфекционного агента последовательностей ДНК или РНК.Основнойпринципметодазаключалсявмногократномкопировании(амплификации) искомых участков ДНК при участии термостабильнойполимеразы(miniVIDAS(Biomerieux,Франция),наборыреактивов53Независимой Медицинской Лаборатории «Инвитро»). Для диагностикииспользовали биоптат эндометрия.В работах А.В. Шуршалиной (2007), Ю.А. Петрова (2012), как и в нашемисследовании для диагностики ХЭ и МФНЭ применялась гистероскопия [138,139, 95].
По данным Г.М. Савельевой и соавт. (2010), наиболее частымипризнаками воспалительного процесса в эндометрии являлись [30]:−неравномерная толщина эндометрия;−неравномерная окраска слизистой оболочки;−точечные кровоизлияния.“Золотым стандартом” и окончательным этапом диагностики МФНЭявляется морфологическое исследование эндометрия [129].В настоящее время сформулированы четкие критерии морфологическойдиагностики ХЭ (по А.В. Кузнецовой, 2000 [62]).−Воспалительныеинфильтраты,состоящиепреимущественноизлимфоидных элементов.
Расположение инфильтратов чаще очаговое,вокруг желез и кровеносных сосудов под покровным эпителием, реже– диффузное. Очаговые инфильтраты, имеющие вид “лимфоидныхфолликулов”, располагаются не только в базальном, но и во всехотделах функционального слоя. В состав также входят лейкоциты игистиоциты.−Наличие в строме эндометрия плазматических клеток.−Атрофия желез эндометрия.−Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течениихронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.−Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия,формирующиеся при длительном течении заболевания.Важно отметить, что при исследовании материала, полученного всекреторнуюфазуменструальногоцикла,отекстромы,наличие54эндометриальных гранулоцитов, лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитовмогут быть ошибочно расценены как признаки ХЭ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
