Диссертация (1174358), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Одним из81факторов, оказывающих влияние на эффективность ЭКО в ЕЦ, без сомнения,является толщина эндометрия на момент ПЭ.Анализируя естественные циклы экстракорпорального оплодотворения,можно отметить, что в 2/3 наблюдений в первой группе толщина эндометрия намомент переноса эмбриона была более 8мм и только у 1/3 пациенток – менее8мм. Толщина эндометрия более 8мм наблюдалась лишь у половины пациентокво второй группе, и, соответственно, у остальных пациенток 2 группы – менее8мм (p<0,05).На рисунке 3.09 представлена ROC–кривая показателей толщиныэндометрия у пациенток с положительным и отрицательным эффектом лечениябесплодия методами ЭКО в ЕЦ, из данных которого видно, что качествомодели «хорошее» (площадь под кривой (AUC) – 0,731).
Для наступлениябеременности толщина эндометрия более 7,8 является наилучшей.Площадь под кривой = 0,73195% ДИ: 0,619–0,824p<0,005Рисунок 3.9. ROC–кривая для показателей толщины эндометрияпациенток с бесплодием и ЭКО в ЕЦ82На рисунках 3.10 и 3.11 представлены корреляции между толщинойэндометрия на момент ПЭ и гиперкоагуляцией, НЖО. На данных рисункахкорреляции с сильной связью, но с отрицательной, что означает, чтогиперкоагуляция и НЖО приводят к уменьшению толщины эндометрия (менее8мм).Рисунок 3.10 Корреляция показателей гиперкоагуляциии толщины эндометрия (более 8 мм) у пациентокРисунок 3.10 Корреляция показателей НЖОи толщины эндометрия (более 8мм) у пациенток83L. Wang et al.
(2010), N. Singh et al. (2011) сделали вывод, чтодиастолический кровоток и многослойная структура эндометрия являютсяважным фактором для имплантации эмбриона при проведении ВРТ [383, 354].Допплерометрия кровотока в артериях матки используется как один изфизиологических параметров для косвенной оценки способности эндометрия кимплантации эмбриона [265]. M. Ivanovsky et al (2012) утверждали, чтонаиболее ценным прогностическим критерием для оценки вероятностинаступления беременности в циклах ЭКО является измерение величиныиндекса резистентности (IR), особенно в базальных артериях [252].Так, в нашей работе, у пациенток с наступившей беременностью послеЭКО в ЕЦ индекс резистентности базальных артерий, измеренный, чаще, в день(или в предыдущий) ПЭ, в среднем, был 0,49±0,02 (оптимальный уровень IR <0,5), в то время как у пациенток, у которых беременность не наступала, данныйиндекс составил, в среднем, 0,54±0,027.Таким образом, у пациенток с отрицательным эффектом после ЭКО в ЕЦпоказатели индекса резистентности были достоверно выше (p<0,05).На рисунке 3.12 представлена ROC–кривая показателей индексарезистентностибазальныхартерийупациентоксположительнымиотрицательным эффектом лечения бесплодия методами ЭКО в ЕЦ, из данныхкоторого видно, что качество модели «очень хорошее» (площадь под кривой(AUC) – 0,806).Как видно из данных, представленных на рисунках 3.13 и 3.14,прослеживается средняя корреляция между наличием НЖО, гиперкоагуляции ииндексом резистентности базальных артерий (p<0,0001).
А корреляция междупоказателями хронического эндометрита и индекса резистентности – сильная(p<0,0001), что свидетельствует о том, что индекс резистентности, а,соответственно, и кровоснабжение матки, напрямую зависит от наличия илиотсутствия хронического эндометрита (рисунок 3.15).84Площадь под кривой = 0,80695% ДИ: 0,702–0,886p<0,005Рисунок 3.12.
ROC–кривая для показателей IRпациенток с бесплодием и ЭКО в ЕЦРисунок 3.13. Корреляция показателей гиперкоагуляциии индекса резистентности у пациенток85Рисунок 3.14. Корреляция показателей НЖОи индекса резистентности у пациентокРисунок 3.15. Корреляция показателей хронического эндометритаи индекса резистентности у пациенток.Эффект наступления беременности, по литературным данным, такжезависит от суток культивированияи эмбриона на момент его переноса [111].Культивирование до стадии бластоцисты (5–е сутки) представляет большевозможностей для отбора «лучших» эмбрионов.
Однако, в нашем исследованиинаретроспективномэтапечащеэмбрионпереносилина3–4сутки86культивированияи в связи с наличием только одного эмбриона в каждом цикле(для того, чтоб не потерять его на стадии дробления). Так, в группе сположительным эффектом эмбрион на стадии бластоцисты переносили в 4циклах из 19 (21,0%), а в группе с отрицательным эффектом – в 8 циклахпереносов эмбрионов из 92 (8,7%).С целью оценки влияния различных факторов на эффективность ЭКО вЕЦ вычислялось отношение шансов (OR) – это статистический показатель,позволяющий сравнивать частоту воздействия факторов эффективности висследованиях «случай–контроль».386,3698,573,0545,731,065,42,711,47гинекологическая патологияНЖОэкстрагенитальная патология0,15Возраст > 37 лет3,731,090,740,910,20,22патология эндометрия10,11,431,857,584,872,61гиперкоагуляция7,5812,038,921,851,2изм.
показатели маточного кровотока14,04сниженный овариальный резерв1031,06толщина эндометрия<8мм100Рисунок 3.16. Отношение шансов факторов эффективности ЭКО в ЕЦ87Таблица 3.10.Значимость факторов, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦФакторы эффективностиЭКО в ЕЦ ОШ (95% ДИ)Возраст > 37 лет7,58 (1,85–31,06)Экстрагенитальная патология1,43 (0,15–14,04)НЖО8,92 (1,09–73,05)Гинекологическая патология0,74 (0,20–2,71)Патология эндометрия45,70 (5,40–386,36)Сниженный овариальный резерв0,91 (0,22–3,73)Гиперкоагуляция12,03 (1,47–98,50)Толщина эндометрия на момент ПЭ<8мм2,61 (1,20–4,87)Измененные показатели маточного кровотока7,58 (1,85–31,06)Примечание: достоверным (p<0,05) признаются значения, когда нижняя границадоверительного интервала больше 1.По данным С.В.
Гошовской и соавторов (2009), эффективность ВРТ резкоснижается у женщин старше 38 лет [33]. Наблюдаемое ухудшение результатовлечения бесплодия исследователи связывают с нарастающей редукциейфолликулярного аппарата. [2, 198]. Помимо этого, реализации потенциала ЭКОв позднем репродуктивном периоде препятствует и «возрастное» ухудшениекачества ооцитов, уменьшающее как их способность к оплодотворению, так иснижающее качество (в том числе, генетическое) получаемых из них эмбрионов[157].
Отражением «возрастного» ухудшения качества эмбрионов так жестановится утрата ими способности к нидации в эндометрий, что влечет засобой уменьшение частоты зачатий [283]. Кроме того, последствиемсниженного качества эмбрионов (полученных из ооцитов пациенток старшейвозрастной группы) является увеличение риска как ранних антенатальныхпотерь(из–заувеличениядолинеразвивающихся«биохимических»беременностей, остановки развития беременности в периоде после ееклинического подтверждения в I триместре), так и рождения детей сврожденными аномалиями развития [16]. В нашей работе было установлено,что шансы отрицательного эффекта лечения от бесплодия методом ЭКО в ЕЦбольше у пациенток старше 37 лет (отношение шансов – 7,58)88По данным B.
Kumbak et al. (2014), наиболее уязвимым этапомпрограммы ЭКО на сегодняшний день являются периоды имплантации иранних сроков беременности [281]. Как известно, процесс имплантации,инвазии трофобласта и дальнейшее успешное функционирование плацентызависят от эндотелиально–гемостазиологического взаимодействия, регуляциякоторого нарушается при различных изменениях в системе гемостаза. В нашемисследовании также показано, что отсутствие гиперкоагуляции у пациентокявляется благоприятным фактором для наступления беременности после ЭКО вЕЦ – отношение шансов составило 12,03.Многие исследования свидетельствуют о неблагоприятном влияниинарушения жирового обмена на исходы программ ВРТ.
LL. Wu et al. доказали,что основной механизм изменения состояния слизистой матки при нарушениижирового обмена – липотоксичность – может неблагоприятно влиять напроцесс имплантации эмбриона [390]. В нашем исследовании также показано,что отсутствие НЖО положительно влияет на эффективность ЭКО в ЕЦ –отношение шансов 8,92.По данным И.Е. Корнеевой и соавторов (2010) среди всех формбесплодия частота маточной формы составляет около 50%. Патологическиепроцессы, особенно, затрагивающие слизистую оболочку матки, нарушаютанатомо–функциональноесостояниематки,способствуюформированиюбесплодия. В основе патогенеза бесплодия при патологии эндометрия –нарушение процесса имплантации эмбриона [18]. Известно, что частотапатологии эндометрия при бесплодии достигает 88% [18, 65].
Можнопредположить, что одним из факторов, негативно влияющих на процессимплантации, может быть патология эндометрия. Нами было установлено, чтоотсутствие патологии эндометрия является одним из важных факторовэффективности ЭКО в ЕЦ (отношение шансов – 45,70).Следует отметить, что экстрагенитальные и гинекологические причиныприводят к нарушению структуры и функции эндометрия, препятствуюимплантации эмбриона. Одним из показателей, характеризующим эндометрий89на первом этапе диагностики, является его толщина на момент ПЭ.
В нашемисследовании выявлено, что толщина эндометрия более 8мм (как первый этапдиагностики)являетсяблагоприятнымфакторомдлянаступлениябеременности после ЭКО в ЕЦ (отношение шансов – 2,61).3.3. Возможность применения ЭКО у отягощенных пациенток.По результатам National cancer institute (2011), около 12 млн. людей вмире выжили после онкологических заболеваний, причем 5% из них в возрастеот 20 до 39 лет (600 тыс. людей).
По данным Кулакова В.И. (2003),значительнуюдолюонкологическихбольныхсоставляютлицарепродуктивного возраста [18, 65].Одним из методов, позволяющих сохранить репродуктивную функцию утаких больных является ЭКО в ЕЦ: с одной стороны существует возможностьполучения ооцита и витрификации эмбриона без дополнительного назначенияпрепаратов гонадотропинов в момент постановки диагноза онкологическогозаболевания, с другой стороны – возможно выполнять ТВП яичников безстимуляции суперовуляции после проведенного лечения заболевания, еслисохранен овариальный резерв.В связи с этим важное место в современной медицине, по даннымT.Woodroof et al. (2007), занимает такая междисциплинарная дисциплина каконкофертильность–направление,способствующеесохранениюрепродуктивной функции у онкологических больных [391].С 2010 года нами отмечено 4 наблюдения наступления беременностипосле ЭКО в ЕЦ у пациенток с онкологическими заболеваниями и 2наблюдения – витрификации эмбрионов с целью сохранения генетическогоматериала.
Все пациентки наблюдались совместно с врачами–онкологами. ЭКОв ЕЦ проводилось по стандартной методике.Пациентка 1, 38 лет, диагноз: Первичное бесплодие (7 лет), трубно–перитонеальный фактор. Состояние после перенесенной эндометриальной90аденокарциномы (2008), атипической гиперплазии эндометрия (2010). Позднийрепродуктивный возраст.В анамнезе: в 1995г. – лапароскопия, тубэктомия справа по поводугидросальпинкса, спаечный процесс в малом тазу. В 2000г. – лапароскопия,резекция левого яичника по поводу кисты желтого тела, спаечный процесс вмалом тазу. В 05.2008г. при гистероскопии, РДВ матки диагностированааденокарцинома эндометрия, проводилась самостоятельная гормонотерапиямедроксипрогестероном (Провера) в течение 8 месяцев с положительнымэффектом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
