Диссертация (1174358), страница 16
Текст из файла (страница 16)
полиморфизмгеновметаболизма–мутациягенаметилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR C677T) – у 2 (5,6%),гомозиготное состояние (2 аллеля Т) – у 1 (2,8%);2. полиморфизм генов, кодирующих факторы системы свертываниякрови – мутация гена протромбина (фактор II G20210A) – у 1 (2,8%),гомозиготное состояние (АА) – у 1 (2,8%), мутация гена фактора V(мутация Лейден G1691A) – у 1 (2,8%);3. полиморфизмы системы антикоагулянтов – мутация гена ингибитораактиватора плазминогена (PAI–1 4G/5G) – у 3 (8,3%), гомозиготноесостояние (4G/4G) – у 1 (2,8%);4. сочетание полиморфизма генов – у 15 (41,6%).104Приобретенные тромбофилии (без полиморфизма генов гемостаза)диагностированы у 10 (27,8%).У 8 из 36 (22,2%) патология системы гемостаза сочеталась с НЖО,которое заключалось в увеличенном индексе массы тела (N 18–24) до 25–29 у 6(16,7%), до 30–34 у 2 (5,6%) и повышенных значениях триглицеридов до3,24±0,12 (N до 1,7 ммоль/л), холестерина липопротеинов низкой плотности до4,08±0,21 (N до 3,37 мкмоль/л).У 3 (8,3%) НЖО сочеталось с сахарным диабетом 2 типа.
У 2 (5,5%) –артериальная гипертензия 1 степени. У 1 (2,8%) – метаболический синдром.4.3. Прегравидарная подготовка с учетом факторов, снижающихэффективность ЭКО в ЕЦЛечение проводилось у 33 пациенток (34,4%) в течение 4 месяцев, у 7(7,3%) – 5 месяцев, у 56 (58,3%) – 6 месяцев и более и заключалась вустранении патологии эндометрия, нормализации показателей гемостаза,терапии НЖО.Лечение ХЭ проводилось по стандартной методике:1.
антибактериальнаятерапиясусловиемчувствительностимикроорганизмов к антибактериальному препарату – у 51 (63,8%) илиэмпирическаяантибактериальнаятерапияу29(36,2%)пристерильных посевах;2. противовирусная терапия – аномальные нуклеотиды (ацикловир и егопроизводные, фамвир) и иммуномодулирующие средства (препаратыинтерферона) – у 8 (10,0%);3. метаболическая терапия – у 80 (100%);4. физиотерапия (электрофорез цинка гальваническим током пациенткамс лимфоцитарной инфильтрацией – 39 (48,7%), электрофорез СМТтоком пациенткам с преобладанием фиброзирования – 41 (51,3%)).5. всем пациенткам назначались КОК после выскабливания слизистойматки.105В нашем исследовании критериями эффективности лечения ХЭ являлись:1.
Купирование клинических симптомов заболевания у всех (16);2. Восстановление эхографической картины эндометрия – у 41 из 69(59,4%);3. Восстановление морфологической структуры эндометрия – у 41(51,3%). 39 (48,7%), несмотря на длительное лечение (более 6месяцев), восстановить морфологическую картину эндометрия неудалось, в основном у пациенток с фиброзированием и атрофиейстромы, то есть с МФНЭ (длительно текущий ХЭ без остроговоспаления).4. Элиминация патогенной микрофлоры из полости матки у 51 из 51.После стандартного лечения гиперпластических процессов эндометрия,которое предполагало выскабливание матки и назначение монофазныхкомбинированных оральных контрацептивов (КОК) с низким содержаниемэстрогенов (логест, новинет) – у 11 (68,7%) или с повышенным содержаниемгестагенов (ригевидон) – у 5 (31,3%), нормальная эхографическая игистологическая картина наблюдалась у всех (16 пациенток).При ведении пациенток со сниженным овариальным резервом терапия,направленная на улучшение ответа яичников не применялась, так какрезультатыразличныхэффективностиметаанализовкаких–либонеопределенныхподтвердилидостовернойлекарственныхпрепаратов,предлагавшихся для активации фолликулогенеза [275, 380].Что касается нормализации показателей коагулограммы у пациенток IIIгруппы (n–36), то, на фоне приема прямых антикоагулянтов (фраксипарин 0,3 мл(2850 МЕ анти–Ха) – у 16 (44,4%), фраксипарин 0,6 мл (5700 МЕ анти–Ха) – у 20(55,5%)) и антиагрегантов (тромбо асс 50 мг – у 8 (22,2%), тромбо асс 100 мг – у 3(8,3%)), доза которых подбиралась индивидуально для каждой пациентки, значенияпоказателей коагулограммы нормализовались (таблица 4.4).
Однако, при отменеантикоагулянтной и антиагрегентной терапии показатели коагулограммы у 29106(80,5%) вновь стремились к гиперкоагуляции, поэтому лечение назначалоськурсами с различной периодизацией на протяжении всего периода ПП, до фактаподтверждениябеременности,атакжедалееподконтролемданныхкоагулограммы.Таблица 4.4.Показатели коагулограммы у пациенток с тромбофилиями до и после леченияПараметрыДо леченияПосле леченияРПротромбиновый индекс (%)141±1,91135±1,73> 0,05Тромбиновое время (сек.)13,4±0,4014,2±0,47> 0,05АЧТВ (сек.)21,78±0,3625,73±1,08< 0,05385,63±90,17198,87±30< 0,05Д–димер (мкг/л.)Пациенткам с НЖО проводились мероприятия по снижению ИМТ:физические упражнения, диетотерапия, медикаментозное снижение веса(ингибитор кишечной липазы) совместно с врачом–эндокринологом.7618–24525–29430–343210до леченияпосле леченияРисунок 4.1.
Эффективность лечения, направленногона снижение веса у пациенток с НЖОКак следует из данных, представленных на рисунке 4.1, у 4 из 8 удалосьснизить ИМТ до нормальных значений (ИМТ–18–24); у 2 пациенток, хотя ИМТпосле лечения и соответствовал избыточной массе тела, но стал ниже, чем долечения, у 2 ИМТ не изменился. Показатели триглицеридов, холестерина107липопротеинов низкой плотности имели тенденцию к снижению во времялечения, но колебались в различных соотношениях без четкой тенденции.Коррекция нарушения углеводного обмена проводилась совместно сэндокринологом и заключалась в назначении гипогликемических препаратов сконтрольными значениями уровня глюкозы крови в пределах референсныхзначений.
Совместно с терапевтом проводилось лечение артериальнойгипертензии гипотензивными препаратами.Таким образом, в общей сложности ПП оказалась эффективной у 57пациенток: 22 (62,3%) – в I группе, 11 (44,0%) – во II, 24 (66,7%) – в III.В последующем пациенткам даже при отсутствии признаков полноговосстановления эндометрия, с учетом их настойчивого желания, выполнялиперенос эмбрионов в программе ЭКО в ЕЦ.4.4. Эффективность ЭКО в ЕЦ после прегравидарной подготовкиНа втором этапе работы, как представлено в таблице 4.5, у 96 женщинвыполнено 316 трансвагинальных пункции яичников из 344 естественныхциклов.
Получено 304 ооцита. Перенесен 191 эмбрион. Не перенесено: 93эмбриона из–за нарушений в развитии ооцита или эмбриона, 20 – в связи снеэффективной ПП (витрифицированы). Наступило 28 беременностей.Во II (снижение овариального резерва и ХЭ) и III (тромбофилии ипатология эндометрия) группах количество ЕЦ было больше, чем в I группе(только ХЭ), так как в этих группах чаще не получали ооцит при ТВП илиполучали ооцит не должного качества.После успешной ПП пациенткам выполняли от 1 до 3 циклов ЭКО в ЕЦ.Пациенткам, у которых ПП оказалась не эффективной (n–39), в первуюочередь, при сохранившихся признаках МФНЭ, продолжали дальнейшеелечение или предлагали другие методы преодоления бесплодия (ЭКО состимуляцией суперовуляции для получения большего количества эмбрионов заодин цикл ЭКО).
Однако, таким пациенткам выполняли ПЭ даже приотсутствии эффекта от лечения из–за настойчивого желания пациенток.108Беременность в данном случае наступила только у 1 пациентки (2,5%), чтоподтверждает литературные данные о том, что переносить эмбрион приналичии признаков МФНЭ, в том числе после проведенного лечения, нецелесообразно, так как эффективность ЭКО в таком случае стремится к нулю[8,129].109Таблица 4.5. Распределение произведенных манипуляций ЭКО в ЕЦ.ГруппыпациентокI группа, n–35II группа, n–25III группа, n–36Всего,n–96патология эндометрияснижение овариальногорезерва–КоличествоЕстествен–ных цикловТВП, n(% от ЕЦ)Ооцитов(% от ЕЦ)ПЭ(% от ЕЦ)Б+*n–12Эфф–*n–13Б+Б–n–1n–12Б–*n–10Б+n–5972342405273339526245303504826204547251118Эфф–n–12Б+n–27624321603081Б–n–302059266815* Б+ – пациентки, у которых наступила беременность после проведения ПП* Б– – пациентки, у которых не наступила беременность после проведения ПП* Эфф– – пациентки с неэффективной прегравидарной подготовкой425104148595304 (88,4%)276175 (64,0%)17154316 (91,9%)106 (90,6%)42Эфф–n–39Б+Б–n–1n–38344107 (91,5%)46 (35,0%)22Б–n–14117107 (82,0%)70 (72,0%)15Б+n–10115 (88,5%)91 (93,8%)21Эфф–n–1413094 (96,0%)23Б–n–6НЖО и гипер–коагуляция143595191 (55,5%)184190357110В нашей работе эффективность ЭКО в ЕЦ рассчитывалась как на общеечисло пациенток (с успешной и неуспешной ПП совместно), так и на числопациенток с положительным эффектом ПП.
Частота наступления беременностипосле ЭКО в ЕЦ составила 28,0% на число пациенток, а после ЭКО в ЕЦ суспешной ПП в 1,7 раз выше – 47,0%. Из 28 наступивших беременностейродами закончились 26.Эффективность ЭКО в ЕЦ по группам представлена в таблице 4.6, изданных которой следует, что эффект наступления беременности у пар, сэффективной ПП, в 2 раза выше, чем на первом этапе исследованияи соответствует частоте наступления беременности в стимулированныхпротоколах ЭКО. Тем не менее беременность в группах наступала с различнойчастотой, в зависимости от различных исходных факторов. Так, у пациентоктолько с ХЭ эффективность как общая, так и после успешной ПП, быланаивысшей, что свидетельствует о лучшем исходе лечения у пациенток снаименьшим количеством факторов, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦТаблица 4.6.Эффективность ЭКО в ЕЦ после ППГруппыI группа, n–35II группа, n–25III группа, n–36Всего, n–96патология эндометрияснижениеовариальногорезерва–ЧНБ (%)тромбофилииэфф+*общаяэфф+общаяэфф+общаяэфф+общаяна кол–воженщин54,5%37,1%45,5%20%41,7%27,8%49,0%29,0%на кол–воциклов18,0%13,4%6,0%3,8%11,5%8,5%11,5%7,8%на кол–воТВП19,0%13,8%7,0%4,3%12,3%9,3%12,5%8,5%на кол–воПЭ24,0%18,6%12,0%7,4%14,7%11,4%17,0%11,7%* эфф+ – пациентки с эффективной прегравидарной подготовкой111У пациенток с сочетанием ХЭ и сниженного овариального резервабеременность наступала реже, чем в остальных 2–ух группах, что подтверждаетмногочисленныелитературныеданныеонизкойчастотенаступлениябеременности с собственными ооцитами у пациенток со сниженнымовариальнымрезервом[158,285].Уэтихпациентоктакжеобщаяэффективность ЭКО в ЕЦ превышала данные, полученные на 1 этапе работы.Однако, ЧНБ в расчете на число пациенток II группы с положительной ППбыла выше аналогичного показателя III группы из–за того, что у меньшегочисла пациенток со сниженным овариальным резервом удалось добитьсяэффективной ПП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
