Диссертация (1174358), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Полагают, что причинойинфертильности при миоме матки может быть относительная прогестероноваянедостаточность, которая негативно влияет на рецептивность мембраны клетокжелезистого эпителия в лютеиновой фазе цикла. Кроме того, при субмукознойи интерстициальной миоме матки с центрипетальным ростом, деформирующемее полость, создаются еще и механические препятствия для успешнойимплантации, что объясняет более частое сочетание бесплодия именно с такимрасположением опухоли [29, 59]. Предметом дискуссии является вопрос оцелесообразностиудаленияпередпроведениемпрограммыЭКОнедеформирующих полость матки интрамуральных миоматозных узлов. Многиеспециалисты в настоящее время придерживаются мнения, что такие узлы неследует удалять, поскольку они не влияют на эффективность ЭКО, аоперативное вмешательство влечет за собой акушерские осложнения [59, 355,381].На ретроспективном этапе нашей работы миомэктомия в анамнезеотмечалась только у 8,0% и 5,0% с положительным и отрицательным эффектомЭКО в ЕЦ соответственно.
У остальных пациенток с миомой матки показания кмиомэктомии отсутствовали.Беременность наступала как у пациенток без миомы, так и с миомойматки (небольшие узлы, не деформирующие полость матки), и у пациенток смиомэктомией в анамнезе. В данном случае можно предположить, чтоэффективность лечения бесплодия в большей мере зависела от возрастапациенток, а не наличия миомы матки.В настоящее время продолжается дискуссия по поводу влиянияэндометриоза на наступление беременности в циклах ЭКО [30].131ПрипримененииВРТупациентоксэндометриозомнаиболеетруднопреодолимыми причинами бесплодия PT. Goud et al. (2014), L. Santoro etal.(2014)считалианомальныеактивациилокальногоиммунитета,проявляющиеся в угнетении процесса имплантации эмбриона в эндометрий, атакже ухудшение качества созревающих ооцитов [231, 343].
В метаанализеP.Vercellini et al. (2014), приведены данные, что аденомиоз негативно влияет наисходы программ ВРТ, снижая процент имплантаций, частоту наступлениябеременности, а также увеличивая частоту ранних репродуктивных потерь[379].По нашим данным, эндометриоз отмечался с равной высокой (40–45%)частотой как у пациенток с положительным, так и с отрицательным эффектамилечения бесплодия методом ЭКО в ЕЦ, причем в половине наблюдений обеихгрупппациенткиподвергалисьхирургическомулечениюэндометриоза(коагуляция очагов), что по данным T. Cirpan et al. (2013) увеличивало частотунаступления беременности в программах ВРТ [187].Наша работа подтверждает результаты M. Polat et al.
(2014), в которойотмечено,чтоуровеньимплантации,наступленияиневынашиваниябеременности у пациенток с эндометриозом был таким же как и у пациентокбез него [331]. Значимыми факторами живорождения в большей мере авторысчитали материнский возраст, число антральных фолликулов и количествоперенесенных эмбрионов, а не наличие эндометриоза. Более того, вметаанализе MA. Barbosa et al., 2014 (90 работ, 20167 женщин с эндометриозоми 121931 – без) представлены данные о том, что у пациенток с эндометриозомбеременность после применения ВРТ наступала с той же вероятностью, внезависимости от стадии процесса, как и при других факторах бесплодия [161].Следовательно,поданнымнашегоисследования,наступлениебеременности после ЭКО в ЕЦ возможно у пациенток с эндометриозом.Одним из важных факторов, влияющих на вероятность зачатия являетсясостояниеэндометрия.Нашеисследованиеподтверждаетмнения132многочисленных исследователей, что оценка состояния эндометрия являетсянеобходимым этапом подготовки к программам ВРТ [53, 130, 217, 218, 261].Патологию эндометрия в анамнезе мы отмечали достоверно чаще(р<0,0001), чем в популяции как у пациенток с положительным исходомлечения бесплодия методом ЭКО в ЕЦ (I группа), так и без эффекта (II группа).По данным H.M.
Fatemi et al. (2010), E.B. Jonston–Macananny et al. (2010),В.К. Таболовой и соавт. (2013), хронический эндометрит занимает первое местов структуре патологических изменений эндометрия [217, 218, 261, 130]. Частотавстречаемости ХЭ имеет тенденцию к неуклонному росту, что связано сшироким использованием внутриматочных средств для контрацепции, а такжесростомчислаабортовивнутриматочныхвмешательств.Однако,исследования, касающиеся влияния ХЭ у пациенток с бесплодием на исходыпрограмм ВРТ, немногочисленны, а их результаты порой противоречивы.Хронический эндометрит был выявлен только у 8,0% пациенток снаступившей беременностью и достоверно чаще (р<0,001), у пациенток (46,0%), укоторых беременность не наступала, отрицательно влияя на эффективность ЭКО вЕЦ.Гиперпластические процессы эндометрия отмечались у 1/2 пациенток и сположительным эффектом преодоления бесплодия методами ЭКО в ЕЦ, и сотрицательным.
По данным К.В. Краснопольской, связь ГПЭ с бесплодиемподтверждается частым выявлением ее у пациенток, включаемых в программыЭКО [59]. При этом ГПЭ нередко сочетается с патологией, которая сама по себеспособна индуцировать бесплодие (СПКЯ), в связи с хронической ановуляцией.В нашем исследовании для проведения ЭКО в ЕЦ спонтанная овуляция упациенток являлась обязательным критерием включения. ГПЭ выявляли какслучайную находку при обследовании перед программами ЭКО. Наширезультаты свидетельствуют о том, что у пациенток с ГПЭ эффективность ЭКОв ЕЦ в большей мере определяется различными состояниями и факторамибесплодия, а не наличием купированных ГПЭ.133При статистическом анализе взаимосвязи внутриматочной патологии, вчастности, ХЭ, и эффективности ЭКО в ЕЦ отношение шансов составило 45,70(95% ДИ: 5,40–386,36), что доказывает значительное отрицательное влияниепатологии эндометрия на частоту наступления беременности.
Следует отметить,что при расчете отношения шансов именно ХЭ имел наибольшее значение из всехфакторов, снижающих эффективность. При этом чувствительность составила 82%– у 82% пациентки с патологией эндометрия беременность после ЭКО в ЕЦ ненаступит; специфичность – 98%, у пациенток без патологии эндометриябеременность наступит в 98% наблюдений. Проведенный ROC–анализ показал«отличное» качество модели – AUC 0,910 (95% ДИ: 0,825–0,963, p<0,005).Следующим фактором, оказывающим влияние на эффективность ЭКО вЕЦ, являются показатели гормонального статуса.Гормональный статус у большинства пациенток с положительнымэффектом лечения бесплодия был в пределах нормы.
Только у ¼ пациенток изэтой группы ФСГ сыворотки крови на 2–4 день менструального цикласоответствовал очень низкому и резко сниженному овариальному резерву. Вгруппе с отрицательным эффектом ФСГ более 10 МЕ/л (низкий и резкосниженный овариальный резерв) отмечался почти у половины пациенток –29(44%). Также во второй группе в 3 раза чаще наблюдались относительнонизкие значения эстрадиола сыворотки крови на 2–4 день менструальногоцикла, в 2 раза чаще – уровень АнтиМюллеровского гормона нижереференсных значений, что свидетельствовало о сниженном овариальномрезерве.При ROC–анализе данных, свидетельствующих об овариальном резерве,получено, что площадь под кривой (AUC) была 0,5–0,6, что свидетельствовалоо “неудовлетворительном” качестве модели, то есть сведения не достовернозначимы.
Следовательно, наступление беременности после ЭКО в ЕЦ ирождение ребенка возможны также и при высоких значениях ФСГ и низкихзначениях АМГ соответственно. Но эффект от лечения бесплодия тем выше,чем меньше нарушения гормонального статуса пациентки.134Гиперандрогению,гиперпролактинемию,изменениепоказателейгормонов щитовидной железы обнаруживали у пациенток с положительным и сотрицательным эффектом лечения бесплодия с одинаковой частотой (16–20%).Коррекцияданныхсостоянийпроводиласьсовместносврачом–эндокринологом. Проведенный ROC–анализ влияния изменений показателейгормонального статуса на эффективность ЭКО в ЕЦ (AUC – 0,5–0,6), как ианализ отношения шансов (5,37 (95% ДИ: 0,65–44,34)) свидетельствовал онедостоверности данных.Изучая факторы бесплодия, следует отметить, что в группе с наличиемэффекта лечения бесплодия методом ЭКО в ЕЦ преобладал изолированныйфактор бесплодия (трубно–перитонеальный или мужской), в то время, как упациенток с отсутствием эффекта наблюдались, в основном, различныесочетания факторов бесплодия (сочетание мужского фактора с маточным ипозднимрепродуктивнымвозрастом)(p<0,05).Однакокоррегироватьвышеописанные условия не представляется возможным.Нарушениетератозооспермии,спермограммы,выражающиесяастенотератозооспермии,ввыявленоолигозооспермии,у1/3парсположительным эффектом лечения бесплодия и в половине наблюдений вгруппе с отрицательным эффектом (р>0,05).Анализируя методику проведения ЭКО в ЕЦ, к которой мы относилиусловия оплодотворения полученного ооцита и переноса эмбриона (суткикультивированияи эмбриона и толщина эндометрия), можно отметить, что ICSIвыполнялось в первой группе в 66,7% наблюдений и незначительно чаще(78,1%) во второй (p>0,05) для того, чтобы не потерять единственный ооцит наоплодотворении.До настоящего времени важным является вопрос о взаимосвязи междуимплантационным потенциалом эндометрия и вероятностью зачатия припроведении экстракорпорального оплодотворения.
По данным К.Ю. Боярскогои соавт. (2013), толщина эндометрия – один из наиболее важных факторов,влияющих на частоту наступления беременности при проведении ВРТ [19].135Было высказано предположение, что при «тонком» эндометрии страдал егофункциональный слой, приводя к тому, что эмбрион в процессе имплантацииблизко соприкасался со спиральными артериями и находился в областивысокой концентрации кислорода, негативно влияющей на жизнедеятельностьэмбриона.К сожалению, до сих пор, не существует критерия «тонкого» эндометрия.В исследованиях авторы сообщали о разной толщине эндометрия на моментПЭ, которая считается недостаточной для успешной имплантации.
Так, X.Zhang et al. (2005), считали,что эндометрий менее 8мм может бытьохарактеризован как тонкий [390]. По результатам W. Amir et al. (2007) и Y.Shufaro et al. (2008), J. Zhao et al. (2012) неблагоприятной являлась толщинаэндометрия менее 7мм [156, 352, 401]. E. Dix et al. (2010), считали, что«тонкий» эндометрий наблюдался у пациенток с его толщиной менее 6мм, ЧНБу таких пациенток составила всего 8,5% [203].В нашей работе в 2/3 наблюдений в группе с положительным эффектомпреодоления бесплодия толщина эндометрия на момент переноса эмбрионабыла более 8мм (9,74±0,83) и только у 1/3 пациенток – менее 8мм (6,88±0,62),р<0,05. У пациенток с отсутствием эффекта (II группа) толщина эндометрияболее 8мм (9,09±0,22) и менее 8мм (6,53±0,15) отмечалась в равном процентномсоотношении.При ROC–анализе выявлено, что для наступления беременности толщинаэндометрия более 7,8мм является наилучшей (р<0,005), при этом качествомодели «хорошее» (площадь под кривой (AUC) – 0,731 (95%ДИ: 0,619–0,824)).Чувствительность составила 83,8%, специфичность – 74,6%, что означает, что у83,8% пациенток с толщиной эндометрия менее 7,8 мм, беременность ненаступит, у 74,6% с толщиной более 7,8мм тест будет положительным.Отношение шансов для данного фактора – 2,61 (95% ДИ: 1,20–4,87), чтосвидетельствует о достоверности данных влияния толщины эндометрия на ЧНБпосле ЭКО в ЕЦ.136Стоит отметить, что при анализе корреляции между толщинойэндометрия на момент ПЭ и гиперкоагуляцией и НЖО, связь сильная, ноотрицательная: –0,7700 (95% CI: –0,8469 – –0,6616) и –0,6810 (95% CI: –0,7840– –0,542) соответственно, что означает, что гиперкоагуляция и НЖО чащесочетаются с тонким эндометрием (менее 8мм), р<0,0001.Эффект наступления беременности, по литературным данным, такжезависит от суток культивированияи эмбриона на момент его переноса.Культивирование до стадии бластоцисты (5–е сутки) представляет большевозможностей для отбора «лучших» эмбрионов.
В нашем исследовании наретроспективномэтапечащеэмбрионпереносилина3–4суткикультивированияи в связи с наличием только одного эмбриона в каждом цикле(для того, чтоб не потерять его на стадии дробления). В группе сположительным эффектом эмбрион на стадии бластоцисты переносили тольков 21,0% наблюдений, а в группе с отрицательным эффектом – в 8,7%. Различияне достоверно значимые.Отдельно следует отметить, что ЭКО в ЕЦ является одним из методов,позволяющим осуществить репродуктивную функцию у онкологических исоматически отягощенных пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
