Диссертация (1174358), страница 21
Текст из файла (страница 21)
С одной стороны существуетвозможность сохранения генетического материала посредством полученияооцита и витрификации эмбриона без дополнительного назначения препаратовгонадотропинов в момент постановки диагноза онкологического заболевания,таккакобщеизвестенфактугнетающеговоздействияпрепаратовхимиотерапии, а также радиации на репродуктивные клетки.
По выводам HarpD. et al (2014), одним из серьезных побочных эффектов применения препаратовдля преодоления злокачественных новообразований становится значительноеснижение фертильности или полная стерильность, то есть невозможностьполучить ооциты после лечения онкологического заболевания [237].С другой стороны, возможно выполнение трансвагинальной пункциияичников без стимуляции суперовуляции после проведенного лечениязаболевания, если сохранен овариальный резерв. Стимуляция суперовуляции,137вызывая высокий уровень эстрадиола крови, противопоказана при некоторыхонкологических состояниях, в частности при гормон–зависимых опухолях.
Порезультатам Grynberg et al. (2012), отмечено прямое влияние гипофизарныхгонадотропиновнаканцерогенезупациентовсонкологическимизаболеваниями в анамнезе [234]. Как известно, предрак и рак эндометрия,будучи гормонозависимой опухолью, выступает мишенью для половыхстероидных гормонов. По данным A. Tinelli et al. (2008), нарушениягормональногогомеостаза,возникающиевследствиефункциональныхизменений в гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системе из–за применениягонадотропинов при стимуляции суперовуляции, приводят к пролиферативнымпроцессам в эндометрии, особенно у пациенток с аденокарциномой эндометрияв анамнезе [366].Мы у 4 пациенток с онкологическими заболеваниями яичников, шейки итела матки в анамнезе наблюдали наступление беременности после ЭКО в ЕЦ ирождение детей. В 2 наблюдениях провели витрификацию эмбрионов,полученных в естественных циклах ЭКО, с целью сохранения генетическогоматериала и рождения детей после излечивания.Таким образом, подводя итог первого этапа работы, можно отметить, чтофакторами, отрицательно влияющими на эффективность ЭКО в ЕЦ являлись:возраст более 37 лет, наличие НЖО, нарушения гемостаза, патологииэндометрия, толщина эндометрия на момент ПЭ менее 7,8мм.
ЭКО в ЕЦпредоставляетшанссохранениягенетическогоматериала,наступлениябеременности и рождения ребенка пациенткам высокого риска в отношениионкологических заболеваний.Второй, проспективный, этап исследования.На втором этапе выделили пациенток (n–96), которые проходили лечениеот бесплодия методом ЭКО в ЕЦ.Цельювторогоэтапаработыявилосьопределениезначимостипрегравидарной подготовки в повышении эффективности ЭКО в ЕЦ. При этомучитывали параметры, выявленные на первом этапе, оказывающие влияние на138эффективность ЭКО в ЕЦ и которые можно корригировать: состояниеэндометрия (толщину эндометрия на моментПЭ) и его патологию(хронический эндометрит (ХЭ) и его разновидность: морфо–функциональнуюнеполноценность эндометрия (МФНЭ), к которой относили фиброзирование исклероз стромы эндометрия без острого воспалительного процесса, то естьболее продолжительное течение хронического эндометрита, по данным Г.Т.Сухих [109]; и гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)), тромбофилию,наличие НЖО.На основании различных условий, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦ,пациентки были разделены на 3 группы.
Следует отметить, что у всех навтором этапе была патология эндометрия (ХЭ – у 80, гиперпластическиепроцессы эндометрия – у 16). I группу составили 35 пациенток, у которыхфактором, отрицательно влияющим на эффективность ЭКО в ЕЦ, была толькопатология эндометрия (ХЭ). II группа – 25 пациенток, дополнительнымнеблагоприятным фактором у которых, помимоХЭ, было снижениеовариального резерва. III группу составили 36 пациенток с патологиейэндометрия (ХЭ – у 20, гиперплазия эндометрия – у 16) и тромбофилией,сочетающейся у 8 с НЖО.Всем проводилась прегравидарная подготовка (подробно методы ППописаны во 2 главе). Прегравидарная подготовка заключалась в диагностике илечении факторов, отрицательно влияющих на эффективность ЭКО в ЕЦ,выявленных на I этапе исследования: в I группе (только ХЭ) – лечениепатологии эндометрия при ее верификации, во II группе у пациенток ссочетанием патологии эндометрия со сниженным овариальным резервом –также лечение патологии эндометрия, в III группе (патология эндометрия всочетании с гиперкоагуляцией и НЖО) – лечение патологии эндометрия,нормализация показателей жирового обмена, гемостаза.В общей сложности ПП оказалась эффективной у 57 пациенток (59,3%):22 (62,8%) – в I группе, 11 (44,0%) – во II, 24 (66,7%) – в III.
Следует отметить,что у пациенток со сниженным овариальным резервом удалось добиться139эффективной ПП в меньшем проценте наблюдений. Это доказывает тот факт,что для успешного лечения ХЭ необходимо правильное функционированиегипофизарно–яичниковой системы.У 39 пациенток (40,6%), несмотря на длительное лечение ПП оказаласьне эффективной, в первую очередь, из–за оставшихся ультразвуковых иморфологическихпризнаковМФНЭ.Такимпациенткампродолжалидальнейшее лечение или предлагали другие методы преодоления бесплодия(ЭКО со стимуляцией суперовуляции с целью переноса большего количестваэмбрионов). Однако, из–за настойчивого желания пациенток им выполняли ПЭ.Беременность в данном случае наступила только у 1 пациентки (2,5%), чтоподтверждает данные JH Check et al.
(2013), о том, что переносить эмбрион приналичии признаков МФНЭ даже после проведенного лечения не целесообразно,так как эффективность ЭКО в таком случае практически нулевая [184].Однимизфакторов,оказывающихотрицательноевлияниенаэффективность ЭКО в ЕЦ был возраст пациенток более 37 лет. Так как данныйфактор не поддается коррекции, все пациентки на втором этапе были моложе37 лет.На проспективном этапе нашей работы хронический эндометрит (ХЭ)отмечался у 80 (83,3%) пациенток трех групп, ГПЭ – у 16 (16,7%) только IIIгруппы.По данным E.
Cicinelli et al. (2013), R. Yang et al. (2014), существуютразногласия в определении диагностических критериев ХЭ [186, 391]. В нашемисследовании на проспективном этапе диагноз ХЭ основывался на результатахклинической картины (выделения из половых путей, ноющие боли в нижнихотделах живота), эхографической картины малого таза на 5–7 и 22–24 днименструального цикла (наличие одного или нескольких критериев ХЭ по В.Н.Демидову [38]) у 69 (86,2%), гистероскопии у 76 (95,0%).Максимальное значение в диагностике ХЭ имело морфологическоеисследование эндометрия. По А.В. Кузнецовой, морфологически выделяливоспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных140элементов, расположенных вокруг желез и кровеносных сосудов или диффузно иналичие плазматических клеток у 37 (46,2%); а также очаговый фиброз стромы,склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, атрофияжелез у 43 (53,8%), – морфо–функциональная неполноценность эндометрия(МФНЭ), что по данным Г.Т.
Сухих и соавт. (2010) свидетельствует о длительномтечении заболевания без острого воспалительного процесса [62, 129].В настоящее время общепринятой является точка зрения о возникновениихронического воспаления в эндометрии в результате дисбаланса междугормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, ипатогенами – с другой [48]. Учитывая вышесказанное, в нашем исследованиидля идентификации инфекционного агента выполнялись ПЦР диагностикаИППП и бактериологический анализ посева из полости матки. Инфекционныйагент обнаружили у 64,0% пациенток с ХЭ.
При этом преобладали различныеассоциации микроорганизмов у 31 (38,8%), в том числе с Chlamydia trachomatis,ЦМВ, вирусом простого герепса, а также монокультуры, в основном,факультативно–анаэробныхмикроорганизмов(E.coli,streptococcusspp.,enterococcus spp.) у 20 (25,0%). У 1/3 несмотря на наличие ультразвуковых иморфологических признаков ХЭ, выявили стерильные посевы эндометрия.Однако, это не исключало наличия в ткани эндометрия микробных агентов,поддерживающих воспалительный процесс.
Об этом свидетельствуют данныеВ.И. Краснопольского и соавт. (2006), Г.Т. Сухих и соавт. (2010), М.Н.Чертовских (2013) [72, 129, 134].Лечение ХЭ в нашей работе проводилось по стандартной методике(подробно описано во 2 главе).В нашем исследовании произошло купирование клинических симптомовзаболевания у всех.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
