Диссертация (1174358), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В нашемисследованиичастотаоперативныхродовопределяласьакушерскимиосложнениями (острая гипоксия плода, задержка роста плода на фоне гестоза,119ПОНРП, предлежание плаценты) и акушерскими факторами (сотояние шейкиматки и характером родовой деятельности), а также фактом наличия бесплодияи ЭКО в анамнезе.Таблица 4.15.Исходы беременностей после ЭКО в ЕЦ.I группа,n–35Группы(13 бере–менностей)II группа,n–25(5 бере–менностей)III группа,n–36(10 бере–менностей)патология эндометрияИсходыбеременностиСвоевременные родыПреждевременные родыСамопроизвольныйвыкидышНеразвивающаясябеременностьВ популяции–СнижениеовариальногорезерваНЖО игипер–коагуляция12 (92,3%)2 (40,0%)8 (80,0%)1 (7,7%)2 (40,0%)1 (10,0%)6–10%–1 (20,0%)–10–20%––1 (10,0%)20%Таблица 4.16.Методы родоразрешения пациенток после ЭКО в ЕЦ.ГруппыI группа,n–35(13 родов)II группа, n–25(4 родов)III группа, n–36(9 родов)–НЖО и гипер–коагуляция6 (66,7%)Роды через ЕРП4 (30,7%)Патология эндометрияСнижениеовариальногорезерва–Оперативные роды9 (69,3%)4 (100,0%)Методродоразрешения3 (33,3%)Из данных, представленных в таблице 4.16, следует, что частота кесаревасечения во всех трех группах была выше по сравнению с самопроизвольнойбеременностью, но соответствовала частоте оперативного родоразрешенияпациенток после ЭКО.Проведенный анализ состояния детей при рождении и в раннемнеонатальном периоде показал (таблица 4.17), что асфиксия, СДР различной120степени, ГИП ЦНС выявлены во всех трех группах, что определялось частотойпреждевременных родов.Таблица 4.17.Состояние детей при рождении после ЭКО в ЕЦI группа, n–35(13 родов)II группа, n–25(4 родов)патология эндометрияСнижениеовариальногорезерваIII группа, n–36(9 родов)12 (92,3%)2 (50,0%)8 (88,9%)Недоношенные:1 (7,7%)2 (50,0%)1 (11,1%)СДР1 (7,7%)2 (50,0%)1 (11,1%)–1 (25,0%)–Группы–Состояние детейДоношенныеГИП ЦНСНЖО и гипер–коагуляцияЗаключение второго этапа исследования.Вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы:1.
Проведение ПП повышает эффективность ЭКО в ЕЦ, котораясравнима с таковой при стимулированных циклах ЭКО.2. Для повышения эффективности ЭКО в ЕЦ необходимы следующиеусловия:нормализацияжировогообмена,нормализациягемостатических свойств крови, восстановление имплантационногопотенциала эндометрия.3.
Основным фактором, отрицательно влияющим на эффективностьЭКОвЕЦявляетсяморфо–функциональнаянеполноценностьэндометрия с фиброзированием стромы и склерозированием сосудов,которая в меньшей степени поддается лечению.121Глава 5. Обсуждение полученных результатовВнастоящеевремяколичествосупружескихпар,страдающихбесплодием и нуждающихся в программе экстракорпорального оплодотворенияи переноса эмбриона имеет тенденцию к росту [18].Стимуляциясуперовуляции,используемаявпрограммахэкстракорпорального оплодотворения (ЭКО), может сопровождаться такиминеблагоприятными последствиями, как негативное влияние на состояниеэндометрия и имплантацию эмбриона; синдром гиперстимуляции яичников;соблазн перенести 2 и более эмбриона, что приводит к многоплоднойбеременности; риск возникновения злокачественных новообразований органоврепродуктивной системы; ранняя менопауза [154, 170, 174, 328].Одним из методов, позволяющих избежать отрицательного влиянияэкзогенных гормональных препаратов при использовании вспомогательныхрепродуктивных технологий (ВРТ), является ЭКО в естественном цикле (ЕЦ),при котором предусматривается забор созревающего в естественных условияхединственного ооцита, его оплодотворение и перенос полученного эмбрионапациентке.Недостатком ЭКО в ЕЦ является его низкая эффективность (посравнению со стимулированными циклами), в связи с тем, что получают толькоодин эмбрион в каждом цикле, против нескольких в стимулированных.
Поданным JD. Gordon et al. (2013), в США в 2006–2007гг. частота примененияциклов ЭКО без стимуляции, в связи с низкой эффективностью, составила дажеменее 1% от всех циклов [229].Внашейстраневнастоящеевремяотдаютпредпочтениестимулированным циклам ЭКО в связи их большей эффективностью, но, помнению Bos AM. et al. (2010), существует несколько доводов в пользу того,чтобы пересмотреть отношение к ЭКО в ЕЦ [173]: низкая стоимость из–заисключения лекарственных препаратов, меньший дискомфорт для пациентов,122нет необходимости в анестезии, отсутствует риск описанных осложненийстимуляции суперовуляции.Вышеизложенное предопределило цель данного исследования: доказатьцелесообразность и повысить эффективность ЭКО в ЕЦ посредствомпроведения прегравидарной подготовки.Настоящее исследование включало в себя два этапа.Первый этап был посвящен определению эффективности ЭКО в ЕЦ ивыявлению ее факторов на основании ретроспективного анализа архивногоматериала.Критериемвключениябылипациентки,прошедшиелечениеотбесплодия методом ЭКО в ЕЦ при отсутствии противопоказаний.Критерий исключения – иммунологическое бесплодие.На втором этапе исследование носило проспективный характер ипозволило определить необходимые методы прегравидарной подготовки дляповышения эффективности ЭКО в ЕЦ на основании ее факторов.Критериями включения пациенток на II этапе явились различныефакторы бесплодия; наличие одного или нескольких неблагоприятныхфакторов, определяющих отсутствие эффекта ЭКО в ЕЦ, которые быливыявлены на первом этапе; согласие пациентки на проведение одной илинескольких программ ЭКО в ЕЦ и прегравидарной подготовки при отсутствиипротивопоказаний.Критерием исключения были пары: с иммунологическими факторамибесплодия; с ановуляторным бесплодием; с возрастом женщины более 37 лет.Первый, ретроспективный, этап исследования.Для выявления факторов эффективности ЭКО в ЕЦ был проведенретроспективный анализ лечения от бесплодия у 79 женщин.
Распределение нагруппы обследованных пар осуществлялось в зависимости от наличия илиотсутствия эффекта наступления беременности:I группу составили пациентки (n–12), у которых наступила беременностьпосле одной или нескольких попыток ЭКО в естественном цикле;123II группа – пациентки (n–67), у которых беременность после ЭКО безстимуляции не наступала.Былоначато206естественныхцикловЭКО,выполнено185трансвагинальных пункций яичников (ТВП) – 89,8% от количества циклов. На 1женщину, в среднем, приходилось 2,34±0,14 ТВП. Эффект наступлениябеременности после ЭКО в естественном цикле отмечался у 12 (15,2%): 5,8% отколичества циклов, 6,5% от числа ТВП, 11,3% от количества перенесенныхэмбрионов, что в 2 раза ниже эффективности стимулированных протоколовЭКО.Из 12 пациенток с положительным эффектом ЭКО в ЕЦ доношенныедети родились у 6 (50,0%), у 2 (16,7%) – в сроке 35–36 недель, у 4 (33,3%)произошло раннее прерывание беременности.
Показатель «take home baby»составил 10,1% на число пациенток, 3,9% на количество циклов, 4,3% на числоТВП, 7,5% на количество перенесенных эмбрионов, что также нижеаналогичного показателя при ЭКО со стимуляцией суперовуляции.Ретроспективное исследование показало, что репродуктивные потери(33,0%) у пациенток с бесплодием, проходивших лечение методом ЭКО в ЕЦ,наблюдались несколько чаще, чем в популяции (20%), однако, соответствоваличастоте неблагоприятных исходов беременностей, полученных с помощьюВРТ. Согласно отчетным данным Российской Ассоциации РепродукцииЧеловека (2011), в России потери беременности на ее разных сроках(преимущественно в 1 триместре) составляют во всех программах ЭКО от 20 до30%, то есть являются достаточно высокими.При анализе эффективности ЭКО в ЕЦ были выявлены факторы,отрицательно влияющие на частоту наступления беременности (ЧНБ), накоторые невозможно повлиять каким–либо образом.
К таким факторамотносили: преждевременную (до запланированной ТВП) овуляцию, отсутствиеооцита при ТВП, его неправильное оплодотворение, остановку развитияэмбриона до момента его переноса.124В 21 цикле (10,0% всех начатых циклов) происходила преждевременнаяовуляция.
По данным S. Kawachiya et al. (2012), указанного осложненияудается избегать в стимулированных циклах ЭКО из–за специфическогодействия применяемых препаратов [269]. Достоверно чаще преждевременнаяовуляция наблюдалась в группе с положительным эффектом лечения бесплодияв последующих циклах, причем в 2/3 наблюдений у пациенток моложе 35 лет(p<0,05).Следующим отрицательным фактором, не поддающимся влиянию, в 30циклах (15,0%), особенно у пациенток позднего репродуктивного возраста, былсиндром«пустого»фолликула,характеризовавшийсяневозможностьюаспирации ооцита из преовуляторного фолликула в циклах ЭКО [116, 166].Наше исследование подтверждает данные T.L.
Stevenson et al. (2008), в которомданное состояние встречалось в 1–15% пункций фолликулов при ЭКО в ЕЦ,причем, в основном, у пациенток старше 35 лет. Исследователи связывалиразвитие «пустых» фолликулов у них с неполноценностью гормональной оси[116, 358].В 107 наблюдениях (52,0% всех циклов, 58,0% ТВП) возможно былополучить единственный развивающийся ооцит только путем промыванияполости фолликула при пункции, но это усиливало неприятные ощущения уженщины, так как, в основном, манипуляция выполнялась без наркоза из–за еекратковременности.В 49 циклах (24,0%) происходила отмена переноса эмбриона, из–занеправильного оплодотворения ооцита, дегенерации, а также остановкиразвития эмбриона до момента переноса.
Достоверно чаще это происходило упациенток старшего репродуктивного возраста (p<0,05). Одной из причинвышеописанных нарушений, по данным В.С. Корсак (2011) служиловнутрифолликулярное перезревание (старение) яйцеклетки, сопровождавшеесяизменениями ооплазмы и других клеточных структур вследствие колебанийуровня ЛГ в середине естественного цикла [111].125Следуетотметить,чтовероятностьправильногооплодотворенияединственного ооцита и развития единственного полученного эмбрионаменьше, чем большего количества ооцитов и эмбрионов в стимулированныхциклах.Снижение эффективности ЭКО в ЕЦ также происходило из–за отсутствиявозможности выбрать эмбрион лучших морфологических свойств для переноса.Перенос сразу двух эмбрионов в стимулированных циклах ЭКО вместо одногов естественных позволяет достичь большей частоты наступления беременности(ЧНБ), но и увеличивает вероятность многоплодной беременности.В общей сложности в 100 циклах, то есть в половине всех начатыхестественных циклов ЭКО происходила отмена ПЭ в связи с различнымифакторами, не поддающимся коррекции, отрицательно влияющими на получениеи развитие ооцита и, соответственно, на ЧНБ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
