Диссертация (1174358), страница 15

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

различные факторы бесплодия, как первичного, так и вторичного;2. возраст 24–37 лет. Учитывая результаты первого этапа нашегоисследования, как и JF. Kawwass et al. (2013), в которых доказанминимальныйэффектэкстракорпоральногооплодотворенияссобственными ооцитами у пациенток позднего репродуктивноговозраста [270], а также тот факт, что возраст является фактором, неподдающимся коррекции, все пациентки на втором этапе былиспециально отобраны по возрасту.3.

наличие одного или нескольких факторов, выявленных на первомэтапе, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦ;4. согласие пациентки на проведение 1 или нескольких попыток ЭКО вЕЦ, ПП.Критерием исключения были пары:1. в которых у женщин выявлены противопоказания к вынашиваниюбеременности;2. с иммунологическими факторами бесплодия;3. с ановуляторными менструальными циклами;974. с возрастом женщины более 37 лет;Следует отметить, что у всех из них была патология эндометрия (ХЭ иМФНЭ – у 80, гиперпластические процессы эндометрия – у 16). На основанииразличных условий, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦ, пациентки навтором этапе (96) были разделены на 3 группы.I группу составили 35 пациенток, у которых фактором, отрицательновлияющим на эффективность ЭКО в ЕЦ, была только патология эндометрия.II группа – 25 пациенток, дополнительным неблагоприятным фактором укоторых, помимо патологии эндометрия, было снижение овариального резерва.III группу составили 36 пациенток с патологией эндометрия (ХЭ и МФНЭ– у 20, гиперплазия эндометрия – у 16) и тромбофилией, сочетающейся у 8 сНЖО.На втором этапе пациентки проходили ПП, далее выполняли ЭКО в ЕЦ.4.1.

Общая характеристика обследованных пациентокПри анализе социальных данных, которые могут оказывать влияние наимплантацию, обращали внимание на курение. Частота встречаемости данногофактора в 3 группах достоверно не отличалась и составляла от 5 до 8%.Проведенный анализ соматического здоровья пациенток показал, чтохронические воспалительные заболевания дыхательной, сердечно–сосудистой,мочеполовой систем, а также желудочно–кишечного тракта отмечались у 5–15% пациенток в 3–х группах и не отличались от общепопуляционных.В Таблица 4.1 представлен анализ гинекологической патологии.Обращает на себя внимание то, что у пациенток I группы, хроническийсальпингоофорит встречался достоверно чаще, чем в популяции, так же как иоперации на придатках матки, в частности тубэктомии у каждой третей. В товремя как у каждой второй пациентки со сниженным овариальным резервомотмечены операции на яичниках, причем у 7 (28,0%) – по поводу апоплексиияичника (коагуляция яичника), у 4 (16,0%)– по поводу зрелой тератомы поданным гистологического заключения (резекция яичника), 3(12,0%) – простой98серозной цистаденомы (у 2 – резекция яичника, у 1 – односторонняяовариоэктомия).

У пациенток со сниженным овариальным резервом (II группа),и с тромбофилиями (III группа), достоверно чаще, чем в I группе, встречалисьразличные нарушения менструального цикла (олигоменорея, опсоменорея,полименорея).Таблица 4.1.Гинекологические заболевания у пациенток с бесплодием и ЭКО в ЕЦГруппы пациентокГинекологи–ческая патологияI группа,n–35–II группа,III группа,n–25n–36патология эндометрияснижениеовариального тромбофилиирезерваВ популяцииЭктопия шейки матки4 (11,4%)2 (8,0%)4 (11,0%)10–15%Миома матки6 (17,0%)5 (20,0%)8 (22,0%)25–30%Миомэктомия ванамнезе1 (2,9%)01 (2,8%)2,5–6,8%Эндометриоз3 (8,6%)2 (8,0%)4 (11,0%)10–50%10 (29,0%)2 (8,0%)7 (19,4%)8–20%16 (46,0%)p<0,0514 (56,0%)p<0,055 (13,9%)12–16%15 (43,0%)2 (8,0%)3 (8,3%)2 (5,7%)14 (56,0%)2 (5,6%)1 (2,9%)6 (24,0%)p<0,057 (19,4%)p<0,05ХроническийсальпингоофоритОперации на придаткахматки:а) тубэктомияб) операции наяичникахНарушениеменструального циклаПри анализе гормонального статуса обследуемых выявлено, что упациенток только с морфо–функциональной неполноценностью эндометрия (Iгруппа) не встречалось отличий от референсных значений.

У всех во II группеотмечались повышенные значениях ФСГ, при этом низкий овариальный резерв(ФСГ 10–12 МЕ/л) подтвердился у 14 (56,0%), очень низкий овариальныйрезерв (ФСГ 12–15 МЕ/л) – у 7 (28,0%), резкое снижение фертильности(ФСГ>15МЕ/л) – у 4 (16,0%)). Уровень Антимюллеровского гормона былснижен (< 1нг/мл) у 22 пациенток (88,0%) II группы. Помимо этого у 3 (12,0%)отмечалось снижение значений гормонов щитовидной железы. У 3 (8,3%)99пациенток с тромбофилиями и морфо–функциональной неполноценностьюэндометрия (III группа) выявлена гиперандрогения, у 2 (5,5%) – гипотиреоз.Коррекция показателей проводилась под наблюдением врача–эндокринолога.Анализируя паритет обследованных, можно отметить, что у пациентоктолько с морфо–функциональной неполноценностью эндометрия (I группа)несколько чаще (у 20 – 57,1%) имело место вторичное бесплодие, в то времякак у пациенток с МФНЭ в сочетании со сниженным овариальным резервом (IIгруппа) – первичное (у 14 – 56,0%).

У пациенток с тромбофилиями в сочетаниис патологией эндометрия (III группа) первичное и вторичное бесплодиевстречалось в равном проценте наблюдений.Таблица 4.2.Исходы предыдущих беременностей обследованных пациентокГруппыпациентокИсходыбеременностиI группа,n–35–II группа,n–25III группа,n–36патология эндометриясниженныйовариальныйтромбофилиирезервВ популяцииРоды4 (11,4%)2 (8,0%)6 (16,7%)–Самопроизвольныйвыкидыш6 (17,0%)6 (24,0%)8 (22,2%)10–20%Неразвивающаясябеременность4 (11,4%)7 (28,0%)6 (16,7%)10–20%Эктопическаябеременность7 (20,0%)2 (8,0%)3 (8,3%)10–15%Артифициальныйаборт6 (17,1%)4 (16,0%)7 (19,4%)–Преждевременныероды2 (5,7%)1 (4,0%)2 (5,6%)6–10%Антенатальнаягибель плода1 (2,8%)––1 %0Из данных, представленных в Таблица 4.2, следует, что чаще у пациентоктолько с МФНЭ (I группа) как исход предыдущих беременностей отмечалась100эктопическая беременность, что, возможно, связано с высокой частотойвстречаемости хронического сальпингоофорита у таких пациенток.

У 1 ванамнезе была антенатальная гибель плода, вызванная отслойкой нормальнорасположенной плаценты, в сроке 29 недель гестации. В то время как упациенток с сочетанием сниженного овариального резерва и МФНЭ (II группа)чащевстречалисьсамопроизвольныевыкидышиинеразвивающиесябеременности, возникающие, предположительно, из–за «неполноценного»эндометрия вследствие ХЭ и гипоэстроген– и прогестеронемии, вызванныхнизким овариальным резервом.

Что касается пациенток с тромбофилиями,сочетающимися с патологией эндометрия (III группа), то чаще отмечалисьсамопроизвольные выкидыши, что также можно связать с патологическимиизменениями эндометрия и отрицательным влиянием гиперкоагуляции наимплантацию и развитие эмбриона и плода.Таблица 4.3.Факторы бесплодия обследованных парГруппыпациентокФакторыбесплодияI группа,n–35II группа,n–25III группа,n–36патология эндометрия–сниженныйовариальный резервтромбофилииТрубно–перитонеальный13 (37,1%)9 (36,0%)13 (36,1%)Мужской19 (54,3%)14 (56,0%)20 (55,5%)Эндометриоз1 (2,8%)2 (8,0%)3 (8,3%)Сочетание факторов(трубно–перитонеальный,мужской, эндометриоз)2 (5,7%)––Анализируя факторы бесплодия у обследованных пар, представленные вТаблица 4.3, можно отметить, что трубно–перитонеальный и мужской факторыбесплодия встречались в трех группах с одинаковой частотой.101Рассматривая историю бесплодия, установлено, что у большинства (90)(96,0%)) в анамнезе были от 1 до 4 попыток ЭКО со стимуляцией.

Причем, у 21(22,0%) пациентки I и III групп отмечали СГСЯ средней и тяжелой степени.Прегравидарная подготовка заключалась в диагностике и лечениифакторов, отрицательно влияющих на эффективность ЭКО в ЕЦ, выявленныхна I этапе исследования.4.2. Диагностика факторов, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦВ нашем исследовании диагноз «хронический эндометрит» основывалсяна результатах:1. Клинической картины – у 16 (20,0%): выделения из половых путей,ноющие боли в нижних отделах живота.2. Эхографической картины малого таза на 5–7 и 22–24 днименструального цикла – наличие одного или нескольких критериевХЭ, которые обнаружены у 69 (86,2%): участки повышеннойэхогенности различной величины и формы в зоне срединного М–эха –у 5 (7,2%); гиперэхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см вбазальном слое эндометрия – у 6 (8,7%); расширение полости маткидо 0,3–0,7 см за счет жидкостного содержимого – у 4 (5,8%);ассиметрия толщины и истончение М–эхо – у 11 (15,9%), сочетаниенескольких признаков – у 43 (62,3%).

У 11 (13,8%) отмечаласьнормальнаяультразвуковаякартина,хотяпридальнейшемморфологическом и бактериологическом исследованиях выявленыпризнаки ХЭ.3. Гистероскопии – у 76 (95,0%): неравномерная толщина эндометрия;неравномерная окраска слизистой оболочки; гиперемия слизистойоболочки.4. Морфологическогоинфильтраты,исследованиясостоящие–у80:преимущественновоспалительныеизлимфоидныхэлементов, расположенных вокруг желез и кровеносных сосудов или102диффузно и наличие плазматических клеток – у 39 (48,8%) – именнохронический эндометрит; очаговый фиброз стромы, склеротическиеизменения стенок спиральных артерий эндометрия, атрофия желез – у41(51,2%)морфо–функциональная–неполноценностьэндометрия.

Соскобы получены в результате только раздельноговыскабливания слизистой матки после гистероскопии – у 56 (70,0%), у24 (30,0%) – путем аспирационной биопсии эндометрия с помощьюPipelle de Cornier.5. ПЦР диагностика ИППП и бактериологический анализ посева изполости матки для идентификации инфекционного агента – у 80.Воспалительный агент обнаружен у 51 (63,8%). При этом выделялимонокультуры,восновном,факультативно–анаэробныхмикроорганизмов (E.coli, streptococcus spp., enterococcus spp.) у 20(25,0%), различные ассоциации микроорганизмов у 31 (38,8%), в томчисле с Chlamydia trachomatis у 2 (2,5%), ЦМВ – 1 (1,25), вирусомпростого герпеса.

У 29 (36,3%), несмотря на наличие ультразвуковыхи морфологических признаков ХЭ, выявили стерильные посевыэндометрия. Однако, это не исключает наличия в ткани эндометриямикробных агентов, поддерживающих воспалительный процесс.Диагностика гиперпластических процессов эндометрия у 16 (16,7%)пациенток только III группы (пациентки с тромбофилией) основывалась настандартных методиках, подтверждаемых большинством авторов [4, 29, 30]: 1)УЗ–сканирование матки (увеличение передне–заднего размера М–эхо снеоднородной акустической плотностью – у 6 (37,5%); округлые включения вполости матки повышенной эхоплотности – у 10 (62,5%)), 2) гистероскопия – у16, 3) морфологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки – у 16.У 16 пациенток по данным гистероскопии, раздельного диагностическоговыскабливанияслизистойматкииморфологическогоисследованияподтверждены: простая гиперплазия у 6, железисто–фиброзный полип у 10.103Сниженный овариальный резерв выявили у 25 пациенток II группы.

Егодиагностика основывалась на данных:1. анамнеза (длительность менструального цикла 24–26 дней, операциина придатках матки) у 21 (84,0%);2. ультразвукового исследования (объем яичников < 8 см3, числоантральных фолликулов (2–10мм) на 2–5 день цикла < 7) у 23 (92,0%);3. гормонального исследования (повышенные значениях ФСГ у 25, приэтом низкий овариальный резерв (ФСГ 10–12 МЕ/л) подтвердился у14 (56,0%), очень низкий овариальный резерв (ФСГ 12–15 МЕ/л) – у 7(28,0%), резкое снижение фертильности (ФСГ>15МЕ/л) – у 4 (16,0%)),и уровень Антимюллеровского гормона < 1нг/мл у 22 пациенток(88,0%)).В III группе у 36 отмечалась структурная (укорочение АЧТВ до21,78±0,36, при N 24,00–35,00 ) и плазменная гиперкоагуляция (повышение Д–димера до 307,17±19,11, при N до 250,00нг/мл).Исследование полиморфизма генов, связанных с тромбофилией, выявилоследующие наследственные дефекты гемостаза у пациенток III группы:1.

Характеристики

Список файлов диссертации