Диссертация (1174358), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Поэтому с цельюверификации диагноза ХЭ и исключения ошибочных морфологическихзаключенийзаборматериалапроизводилсяна7–10деньобычногоменструального цикла, то есть в среднюю и позднюю фазу пролиферации поклассификации R.W. Noyes (1950) [62, 129].Общие принципы терапии синдромов, встречающихся у обследуемыхпациенток.Синдром “нарушение жирового обмена”:Цели лечения: снижение массы тела до такого уровня, при которомдостигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья;поддержание достигнутого результата [26, 71].Консервативные методы лечения:–изменение образа жизни;–диетотерапия: снижение калорийности питания на 500–1000 ккал всутки от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кгв неделю;–физическая активность;–фармакологические препараты врачом–эндокринологом назначалисьпри ИМТ>=30 или при наличии ассоциированных с ожирениемзаболеваний у пациентов с ИМТ 27–29,9.
В настоящее время длядлительнойфармакотерапииНЖОразрешентолькоорлистат(ингибитор кишечной липазы) [71].Синдром «тромбофилии».В современной литературе нет единого мнения о тактике веденияпациенток с тромбофилиями в программах ЭКО [94, 97, 149]. С учетом того,что в основе патогенеза всех тромбофилий лежит гиперкоагуляция, наиболеечасто предлагают тактику назначения препаратов, снижающих свертываемостькрови.Предметомизучениявлитературеявляетсякакспособы55предгравидарной подготовки пациенток, так и ведение посттрансферногопериода [36, 38, 93]. Назначали:−низкиедозыантиагрегантов(тромбоасс50–100мг/сутки),блокирующие циклооксигеназу и образование тромбоксана;−прямыеантикоагулянты–низкомолекулярныегепарины:фраксипарин 0,3 мл (2850 МЕ анти–Ха)– фраксипарин 0,6 мл(5700 МЕ анти–Ха);−при наличии мутации гена MTHFR показана терапия фолиевойкислотой в дозе 4 мг/сутки и витаминами группы В.
Однако, с цельюпредотвращения дефектов нервной трубки все пациентки, независимоот наличия полиморфизма генов гемостаза, получали препаратыфолиевой кислоты [35].−полиненасыщенныеантиатерогеннымжирныеэффектом,кислоты(Омегавлияющиена3),обладающиефункционированиетромбоцитов [118].Синдром «эндокринные нарушения».Лечение проводилось совместно с врачом эндокринологом.Гиперпролактинемия коррегировалась препаратами агонистов дофамина[101].Привыявлениимакропролактина,обладающегоограниченнойбиоактивностью лечение не назначалось.Нарушения гормонов щитовидной железы проводили в соответствии срекомендациями Департамента здравоохранения г. Москва (антитиреоидныепрепараты при повышенных значениях гормонов щитовидной железы;заместительная терапия тиреоидными гормонами при сниженных значенияхгормонов щитовидной железы) [10, 84].Синдром «сниженный овариальный резерв».В настоящее время по данным различных метаанализов не подтвержденадостоверностьэффективностикаких–либоопределенныхлекарственныхпрепаратов, предлагавшихся для активации фолликулогенеза [275, 380],56поэтому терапия, в частности заместительная гормональная терапия (ЗГТ), непроводилась.Синдром «гиперпластические процессы эндометрия».Проводилось стандартное лечение, которое предполагало выскабливаниестенок матки под контролем гистероскопии и назначение монофазныхкомбинированных оральных контрацептивов (КОК) с низким содержаниемэстрогенов (логест, новинет) или с повышенным содержанием гестагенов(ригевидон) в циклическом режиме [4, 29, 30].Синдром«хроническийэндометрит»,«морфо–функциональнаянеполноценность эндометрия».Применялась комплексная терапия [29, 30, 129]:−Этиотропная антибактериальная терапия, основывалась строго нарезультатах микробиологического исследования [8].
При выявлениистерильных посев – эмпирическая антибактериальная терапия. СхемылеченияподбиралисьсогласноЕвропейскомуруководствуповоспалительным заболеваниям малого таза [107].−Противовирусная терапия – аномальные нуклеотиды (ацикловир и егопроизводные, фамвир) и иммуномодулирующие средства (препаратыинтерферона) [129].−Нормализация локального и общего иммунитета, особенно упациенток со стерильными посевами из эндометрия и цервикальногоканала, у которых предполагается наличие вирусной инвазии.−Метаболическая терапия была направлена на усиление тканевогообмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранениепоследствийгипоксиитканей.Применялиськомплексныеметаболические препараты (Актовегин).−Физиотерапия с целью улучшения гемодинамики органов малого таза,стимуляции функции рецепторов, ускорения процессов регенерацииэндометрия, повышения иммунологических свойств.
Физиотерапия57назначалась ежедневно с 4–5–го дня менструального цикла, 10–30процедур.Чащегистологическомуприлимфоцитарнойзаключениюприменялиинфильтрацииэлектрофорезпоцинкагальваническим током, при фиброзировании стромы – электрофорезцинка синусоидальными моделированными токами [121].−Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), гестагены влютеиновую фазу цикла для восстановления структуры эндометрия.Критериями эффективности терапии являлись [1249:−восстановление эхографической картины эндометрия;−элиминация патогенной микрофлоры из полости матки;−восстановление морфологической структуры эндометрия по даннымРДВ или аспирационной биопсии.2.2.4.
Общие принципы проведения ЭКО в ЕЦ.Программа ЭКО в ЕЦ включала следующие моменты.1.В методических рекомендациях Департамента здравоохранения г.Москвы сказано, что адекватное обеспечение фолатами необходимо в периодепрегравидарной подготовки. Это способствует коррекции (профилактике)гипергомоцистеинемии, в том числе у пациенток, не испытывающих дефицитафолатов, а также снижению риска развития дефектов нервной трубки плода[35]. Все пациентки за 3 месяца до ЭКО в ЕЦ, во время, до диагностикинаступления беременности, а также после принимали препараты фолиевойкислоты в дозе 4мг/сутки.2.Ультразвуковой мониторинг (каждые 2 дня, а при достижениидоминантным фолликулом 14 мм и более – ежедневно) роста фолликула безприменения препаратов гонадотропинов, а также агонистов и антагонистовгонадотропин–рилизинг гормонов.
При этом оценивался диаметр лидирующегофолликула. При наличии фолликула неправильной формы его размервычислялся как средний двух перпендикулярных размеров.583.При достижении доминантным фолликулом диаметра 16–18мм –проведение мочевого теста на овуляцию. Работа теста на овуляцию основана наопределении быстрого роста количества (выброса) лютеинизирующего гормона(ЛГ) в крови и, соответственно, в моче. Выброс ЛГ происходит примерно за 24–36 часов до овуляции [17].4.Назначение препарата хорионического гонадотропина человека(5000 МЕ) в качестве триггера овуляции при отсутствии по результатаммочевого теста пика ЛГ.5.При положительном тесте на овуляцию (пик ЛГ), если возможно,выполнение пункции яичника (фолликула) через 12–18 часов.6.Проведение трансвагинальной пункции под контролем УЗИ иаспирация содержимого преовуляторного фоликула через 31–36 часов послевведения препарата ХГЧ или через 12–18 часов после положительного теста наовуляцию.
ТВП проводилась в гинекологическом кресле с помощьюультразвукового аппарата. На влагалищный датчик крепили специальныйприцел, который плотно фиксировали к датчику со специальной иглой, рискакоторого четко визуализировалась на экране монитора. Направление иглы наэкране монитора отображалось специальной пунктирной линией. Послепрокалывания стенки яичника и вхождения в полость фолликула включаливакуум–отсос, и под давлением 130–140 мм вод.ст. фолликулярная жидкостьпоступала в стерильные пробирки.
Полученную фолликулярную жидкостьпередавали эмбриологу для идентификации ооцитов. В случае отсутствияооцита в фолликулярной жидкости фолликул промывали.7.Трансвагинальнаяпункцияневыполняласьприналичииультразвуковых признаков овуляции (уменьшение размеров фолликула,нечеткие контуры, утолщение стенки, наличие неоднородного содержимого;наличие жидкости в позадиматочном пространстве) [92].598.Оказание анестезиологического пособия во время ТВП решалосьиндивидуально.
Чаще анестезия не применялась в связи с кратковременностьюманипуляции.9.Идентификация преовуляторного ооцита. При оценке качестваполученных ооцитов учитывался внешний вид полученных ооцит–кумулускомплексов: “прозрачность”, размер и “степень разрыхления” клеток кумулюсаи лучистого венца (corona radiate) [111].10.Получение эякулята мужа. Его подготовку к оплодотворению(капацитация сперматозоидов) проводили по методике «swim up», котораязаключалась в отмывании сперматозоидов от семенной плазмы, содержащейвещества, ингибирующие активность спермиев, в специальной среде, путемдвукратного центрифугирования по 10 мин при 1500 об/мин.11.Инсеминация ооцита или интрацитоплазматическая инъекциясперматозоида в ооцит выполнялась после пункции фолликулов.
В основном(82%наблюдений),выполнялиинтрацитоплазматическуюинъекциюсперматозоида в ооцит (ICSI– IntraCytoplasmic Sperm Injection), для того, чтобыне потерять единственный ооцит на оплодотворении. Факт оплодотворенияооцита устанавливался по наличию в нем двух пронуклеусов через 16–18 часовпосле оплодотворения. Дробление эмбриона оценивали по количеству иморфологии бластомеров;12.Перенос эмбриона в полость матки выполняли на стадии 2–8бластомеров на 2–3–ьи сутки после ТВП или на стадии морулы, бластоцисты на5–е сутки после получения ооцитов. Для ПЭ в полость матки использовалистерильные одноразовые катетеры Cook–Soft transfer для неосложненныхпереносов и TDT set для сложных переносов (при загибах матки, извилистомходе, спазме цервикального канала).6013.Поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального циклаосуществлялась препаратами гестагенов (утрожестан 400–600 мг в день,дюфастон 40–60 мг в день) [23].14.Диагностика беременности (определение наличия ХГЧ в моче(качественныйанализ)илиß–субъединицХГЧвсывороткекрови(количественный анализ)), ее ведение и родоразрешение.2.3.
Методы статистической обработки данныхСтатистическаяобработкарезультатовпроводиласьспомощьюпрограммных пакетов Microsoft Excel 2007 и «Medcalc».Наиболее эффективным критерием проверки нормальности показателейявляется W – Критерий Шапиро–Уилка, так как его свойства обладают большеймощностью перед широким выбором альтернативных критериев нормальности.В результате проверки гипотеза нормальности распределения показателей былаотклонена и полученные результаты обрабатывались с помощью методовнепараметрической статистики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
