Диссертация (1174358), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Для оценки достоверности различий междупоказателями в двух выборках был использован простой непараметрическийU–критерийМанн–Уитни.Корреляционныйанализпроводилсясиспользованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и коэффициентаранговой корреляции Спирмена.Для отдельных факторов эффективности ЭКО в ЕЦ вычисляласьспецифичность и чувствительность. В нашей работе руководствовались тем,что чувствительность – это доля истинно положительных результатов (наличиефактора,снижающегоэффективность)средипациентокбезэффектанаступления беременности после ЭКО в ЕЦ, специфичность – доля истинноотрицательных результатов (отсутствие фактора, снижающего эффективность)среди пациенток с эффектом наступления беременности. Предикторысчитались значимыми (p<0,05) при значении отношения правдоподобияположительного теста (LR+) более 5, и значении отношения правдоподобияотрицательного теста (LR–) менее 0,2, где61LR+ =LR– =Общепринятымчувствительность1 − специфичность1 − чувствительностьспецифичностьспособомоценкиклиническойинформативностипрогностических тестов является ROC–анализ (Receiver Operating Characteristicanalysis), для которого в настоящее время разработаны специальныекомпьютерные программы.
В нашем исследовании применяли Medcalc дляWindows.Принципом ROC–анализа является сопоставление чувствительности испецифичности по уровню ложно положительных решений. ROC–кривыепредставляют собой график зависимости истинно положительных от ложноположительныхрешений,принимаемыхнаблюдателемприоценкерезультатов теста.ПрианализеROC–кривых(операционныхкривыхнаблюдателя)придерживаются следующего принципа: чем ближе к левому верхнему углукоординатной сетки расположена кривая (т.е. чем больше площадь пол ROC–кривой), тем выше информативность исследуемого признака. Если криваяприлежит к диагонали (или совпадает), то информативность признаканичтожна. В настоящее время при статистической обработке результатовисследований принято использовать следующую экспертную оценку: еслиплощадь под ROC–кривой составляет 0,9–1,0, то информативность признакавысока,еслиплощадьнеудовлетворительная.равнаКроме0,5–0,6,того,тоинформативностьROC–кривыепризнакаиспользуютсядляопределения оптимального порогового значения (cut–off), при которомнаблюдаетсяминимальноеколичестволожноположительныхиложноотрицательных результатов.С целью оценки влияния различных факторов на эффективность ЭКО вЕЦ вычислялось отношение шансов (OR) – это статистический показатель,62позволяющий сравнить частоту воздействия факторов риска в исследованиях“случай–контроль”.
Отношение шансов является ретроспективным сравнениемвлияния данного фактора эффективности на две группы лиц. Наиболее сильнойсчитается связь между изучаемыми состояниями, если отношение шансовпревышает 1. Чем больше отношение шансов превышает 1, тем сильнее связьизучаемых факторов. Однако, если связь слабая, это не означает отсутствиявлияния данного фактора на эффективность, а лишь свидетельствует о его непервоочередномзначении.Дляотношенияшансоврасчитывали95%доверительный интервал. Достоверным (p<0,05) признавались значения, еслинижняя граница доверительного интервала больше 1 [54].63Глава 3. Факторы эффективности экстракорпоральногооплодотворения в естественном цикле.(ретроспективное исследование)3.1. Эффективность ЭКО в ЕЦЦелью данного этапа работы явилась ретроспективная оценка факторовэффективности экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле насовременном этапе развития репродуктологии.Изучено206цикловэкстракорпоральногооплодотворениявестественном цикле, выполненных с января 2010 года по январь 2012 года вГУЗ«Центрпланированиясемьиирепродукции»Департаментаздравоохранения г.
Москвы и «Перинатальном медицинском центре» (ЗАО«МД ПРОЕКТ 2000», группа компаний «Мать и Дитя») у 79 супружеских пар.Распределение на группы обследованных пар осуществлялось в зависимости отналичия или отсутствия эффекта наступления беременности после проведенияэкстракорпорального оплодотворения в естественном цикле.Первую группу составили 12 пациенток (15,2%), у которых наступилабеременность после одной или нескольких попыток ЭКО в естественном цикле;вторую группу – 67 пациенток (84,8%), у которых беременность после ЭКО безстимуляции не наступала.Критерием включения были пары с различными факторами бесплодия ипроходившие лечение от бесплодия методом ЭКО в ЕЦ.Критерий исключения – иммунологический фактор бесплодия, а такжебесплодие, связанное с ановуляцией; противопоказания к вынашиваниюбеременности у пациентки.У 79 женщин выполнено 185 (89,8% от общего количества циклов)трансвагинальных пункций яичников (ТВП) (16 – у пациенток с положительнымэффектом лечения бесплодия методом ЭКО в ЕЦ и 169 – с отрицательнымэффектом) из 206 циклов (28 в первой и 178 циклов во второй группе).
21 цикл незавершился пункцией яичников в связи с преждевременной овуляцией фолликула.Получено 155 ооцитов (83,7% от количества трансвагинальных пункций, 75,2% от64количества циклов) – 15 ооцитов в первой группе и 140 ооцитов во второй.Произведено106переносовэмбрионов(ПЭ):57,3%отколичестватрансвагинальных пункций, 51,5% от количества циклов.
Пациенткам первойгруппы перенесли 14 эмбрионов и пациенткам второй группы – 92.Причины отсутствия переноса эмбриона в естественных циклахэкстракорпорального оплодотворения представлены в таблице 3.1, из данныхкоторой следует, что в группе с положительным эффектом лечения бесплодиячаще встречалась преждевременная овуляция (p<0,05), в то время, как в группес отрицательным эффектом – отсутствие ооцита при ТВП и его неправильноеоплодотворение.Таблица 3.1.Причины отсутствия переноса эмбрионов в естественных циклах ЭКОПричина (в одном изциклов)а) преждевременнаяовуляция послевведенияразрешающей дозы ХГ1 группа(наступление беременности)2 группа(отсутствиебеременности)Количествоциклов,n–28%Количествоциклов,n–1781243% отколичествациклов95% от количествациклов2916,3% от количествациклов; 17,2% отколичества ТВП3117,4% от количествациклов; 18,3% отколичества ТВП3,6% отколичествациклов; 6,3%от количестваТВП3,6% отколичествациклов; 6,3%от количестваТВПб) отсутствие ооцитапри ТВП1в) неправильноеоплодотворенияооцита1г) дегенерация ооцита007д) остановка вразвитии эмбриона домомента переноса0010%3,9% от количествациклов; 4% отколичества ТВП5,6% от количествациклов; 5,9% отколичества ТВПНаступило 12 одноплодных беременностей, родилось 6 доношенныхдетей, 1 ребенок родился в сроке 35 недель, 1 – в 36 недель.
Произошло 4прерывания беременности: 3 в сроке 6–7 недель. При этом цитогенетическое65исследование показало трисомия 21 (синдром Дауна) – у 1, трисомия 17 – у 1,нормальный кариотип абортуса – у 1; у 1 пациентки позднего репродуктивноговозраста диагностирована неразвивающаяся беременность на сроке 14 недель(моносомия 4 по данным цитогенетичесого исследования).Частота наступления беременности (ЧНБ) после ЭКО в естественномцикле составляла 15,2% на число пациенток, 5,8% на количество циклов ЭКО вЕЦ, 6,5% на число ТВП, 11,3% на количество перенесенных эмбрионов.Показатель «take home baby» составил 10,1% на число пациенток, 3,9% наколичество циклов ЭКО в ЕЦ, 4,3% на число трансвагинальных пункций, 7,5%на количество перенесенных эмбрионов.Из данных, представленных на рисунке 3.1, следует, что репродуктивныепотери и преждевременные роды у пациенток с бесплодием, проходившихлечение методом ЭКО в ЕЦ, наблюдались несколько чаще, чем в популяции.80%ЭКО в ЕЦ70Популяция6050403020100репродуктивные потерипреждевременные родысвоевременные родыРисунок 3.1.
Исходы беременностей после ЭКО в ЕЦВ таблице 3.2 представлены особенности течения данной беременности(закончившейся родами, n–8) по сравнению с популяционными данными.66Таблица 3.2.Течение беременности после ЭКО в ЕЦОсложнения во время беременностиУгроза прерывания беременностиТоксикозПациентки,n–8 (%)3 (37,5%)(p<0,05)2 (25%)(p<0,05)В популяции20–25%8–10%Железодефицитная анемия2 (25%)21–80%Инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина)2 (25%)30–40%1 (12,5%)3–6%Гестоз2 (25%)3–21%ЗРП2 (25%)5–18%Истмико–цервикальная недостаточностьОбращает на себя внимание тот факт, что наиболее распространеннойпатологией в течение беременности являлась угроза ее прерывания, и частотаее превышала общепопуляционные значения почти в 2 раза (p<0,05).У всех пациенток родоразрешение проходило путем операции кесаревосечение в связи с различными показаниями: клинически узкий таз у 2,несостоятельность рубца на матке у 2, гестоз тяжелой степени у 1, первые родыв 40 лет у 1, отягощенный акушерско–гинекологический анамнез у 2.3.2.
Условия эффективности ЭКО в ЕЦ.Следует отметить, что у большинства беременность наступила после 2или 3 попытки ЭКО в естественном цикле: у 1 (8,3%) после первой попытки; у6 (50%) – второй; и у 5 (41,6%) – третьей. Во второй группе у 5 (7,4%) была 1попытка ЭКО ЕЦ, у 32 (47,8%) – 2, у 15 (22,4%) – 3, у 11 (16,4%) – 4 и у 4 (6%)– 5 попыток.При выявлении условий эффективности проведена сравнительная оценкапациенток по различным параметрам.67Анализируя возраст пациенток, можно отметить, что 2/3 в группе сположительным эффектом после ЭКО без стимуляции, как видно из данных,представленных в таблице 3.3, были от 25 до 35 лет (32,5±3,5), в то время как вгруппе с отрицательным эффектом большинство (47–70,2%) было старше 35лет (37,45±1,4) – поздний репродуктивный возраст (p<0,05).
Из них 19 (28,4%) –35–39 лет; 21(31,3%) – 40–44 лет; 7(10,5%) – старше 45 лет.Таблица 3.3.Возраст пациенток и эффективность ЭКО в ЕЦПациентки с положительнымэффектомN=12 (15,2%)Пациентки с отрицательнымэффектомN=67 (84,8%)19–24 года–2 (3,0%)25–29 лет5 (41,6%)3 (4,5%)30–34 лет3 (25,0%)15 (22,4%)35–39 лет2 (16,7%)19 (28,4%)40–44 года2 (16,7%)21 (31,3%)–7 (10,5%)45 лет и болееДляопределенияоптимальногозначениявозрастапациентоксбесплодием и ЭКО в ЕЦ применяли ROC–анализ.
Как следует из данных,представленных на рисунке 3.2, оптимальным порогом классификации являетсязначение возраста 37. При этом чувствительность равна 75,0%, что означает: у75,0% пациентов с возрастом >37 лет тест будет отрицателен. Специфичностьравна 61,8%, следовательно, у 61,8% пациентов, < 37 лет, результаты тестаположительны. Площадь под кривой (AUC) – 0,721, что говорит о «хорошем»качестве модели (p<0,05).68Площадь под кривой = 0,72195% ДИ: 0,610–0,816p<0,005Рисунок 3.2. ROC–кривая для показателей возраста пациентокс бесплодием и ЭКО в ЕЦ.Одним из важных факторов, определяющим наступление, течениебеременностииперинатальныйисход,являетсяэкстрагенитальнаяпатология. Как следует из данных, представленных в таблице 3.4, наибольшееколичество пациенток с соматически отягощенным анамнезом наблюдалось вгруппе с отрицательным эффектом лечения бесплодия методом ЭКО в ЕЦ.Частотазаболеванийсердечно–сосудистойсистемыпревышалаобщепопуляционную в двух группах, но отмечалась несколько чаще упациенток с отрицательным эффектом лечения.
Чаще всего наблюдалиартериальную гипертензию I (8,47%) и II (4,24%) степени, вегето–сосудистуюдистонию по гипотоническому типу (4,24%).Заболевания желудочно–кишечного тракта встречались чаще, чем впопуляции в обеих группах. В основном, они представлены хроническимивоспалительными заболеваниями желудка, кишечника, поджелудочной железы69и желчного пузыря. Частота хронических воспалительных заболеваниймочевыделительной системы превышала общепопуляционную только упациенток с отрицательным эффектом лечения бесплодия. Однако, следуетотметить, что хронические заболевания органов и систем чаще встречались упациенток старшего возраста. Как видно из данных, представленных нарисунке 3.3 и 3.4, взаимосвязь заболеваний мочеполовой системы с возрастом –«средняя», а заболеваний ЖКТ и возраста – «сильная» (p<0,0001).Таблица 3.4.Экстрагенитальная патология и эффективность ЭКО в ЕЦЭкстрагенитальнаяпатологияПациентки сположительнымэффектомN=12 (15,2%)Пациентки сотрицательнымэффектомN=67 (84,8%)PВпопуляциичисло%число%Заболевания сердечно–сосудистой системы216,61725,5> 0,057,4–15,7%Заболеваниядыхательной системы0011,5> 0,057–10%Заболеванияжелудочно–кишечноготракта325,04567,0< 0,059–18%Заболеваниямочевыделительнойсистемы002740,0< 0,058–20%Заболеваниящитовидной железы216,61522,0> 0,05Нарушение жировогообмена18,32233,0< 0,0517%70Рисунок 3.3.