Диссертация (1174358), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Корреляция частоты заболеваний мочеполовой системыи возраста пациенток.Рисунок 3.4. Корреляция частоты заболеваний ЖКТ и возраста пациентокОбращает на себя внимание то, что почти у всех пациенток из первойгруппы индекс массы тела был нормальным (ИМТ 18–25), в то время как вовторой группе избыточная масса тела наблюдалась у 1/3, что превышаетобщепопуляционные значения в 2 раза. В основном встречалось алиментарноеожирение (n–20, 87,0%), только у 3 (13,0%) пациенток с отрицательнымэффектом лечения нарушение жирового обмена было ассоциировано сгипотиреозом.
Кроме того, у 9 (39,0%) из 2 группы с избыточной массой тела71наблюдались повышенные значения триглицеридов до 2,18±0,31 ммоль/л,холестерина липопротеинов низкой плотности до 5,16±0,24 ммоль/л.Таблица 3.5.ИМТ и эффективность ЭКО в ЕЦГруппыпациенток18–2525–3030–3535–40ИМТПациентки с положительнымэффектомN=12 (15,2%)11 (90,9%)1 (9,1%)–Пациентки с отрицательнымэффектомN=67 (84,8%)45 (67,0%)20 (30,0%)1 (1,5%)–1 (1,5%)Площадь под кривой = 0,72095% ДИ: 0,607–0,815p<0,005Рисунок 3.5.
ROC–кривая для показателей НЖО пациентокс бесплодием и ЭКО в ЕЦ72Как видно из данных ROC–анализе показателей НЖО, представленных нарисунке 3.5, чувствительность равна 52,2%, что означает: у 52,2% пациентов сНЖОэффектотрицательным.наступлениябеременностиСпецифичностьравнапосле91,7%,ЭКОвследовательно,ЕЦбудету91,7%пациентов без НЖО ЭКО в ЕЦ будет эффективным. Площадь под кривой(AUC) – 0,720, что говорит о «хорошем» качестве модели.14 (21,0%) пациенткам только 2 группы с нарушением жирового обменабыл поставлен диагноз «метаболический синдром» по диагностическимкритериям заседания Международной федерации диабета (2004г.) – сочетаниеабдоминального ожирения с любыми следующими двумя факторами риска:окружность талии > 80см; концентрация триглицеридов в сыворотке крови >1,7 ммоль/л; концентрация ЛПВП в сыворотке крови <1,29 ммоль/л илиспецифическое лечение данного нарушения; систолическое артериальноедавление >= 130 мм.рт.ст.
или диастолическое артериальное давление >= 85мм.рт.ст или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии;глюкоза плазмы натощак >= 5,6 ммоль/л или ранее диагностированныйсахарный диабет 2–го типа [23].Обращает на себя внимание, что полиморфизм системы антикоагулянтов– мутация гена ингибитора активатора плазминогена (PAI–1), гомозиготноесостояние (4G/4G) – встречалось только у 2 пациенток с положительнымэффектом лечения бесплодия, однако клинических проявлений не отмечалось.Для 12 пациенток (18,0%) с отрицательным эффектом лечения бесплодияметодом ЭКО в ЕЦ были характерны различные формы полиморфизма генов,кодирующих факторы системы свертывания крови – мутация гена фактора V(мутация Лейден G1691A) – у 1 (1,5%), мутация гена протромбина (фактор IIG20210A) – у 2 (3,0%), а также генов метаболизма – мутация генаметилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR C677T) – у 1 (1,5%).
У 8пациенток (12,0%) отмечалось сочетание полиморфизмов генов. Однако,анализируя систему гемостаза, можно отметить, что изменения показателей,свидетельствующихоструктурной(укорочениеАЧТВ)иплазменной73гиперкоагуляции (повышение Д–димера) обнаружено только у 10 пациенток(15,0%) второй группы (p<0,05).На рисунке 3.6 представлена ROC–кривая показателей гиперкоагуляции упациенток с положительным и отрицательным эффектом лечения бесплодияметодами ЭКО в ЕЦ, из данных которого следует что, чувствительность равна53,7%, что означает: у 53,7% пациентов с гиперкоагуляцией беременностьпосле ЭКО в ЕЦ не наступит.
Специфичность равна 91,7%, следовательно, у91,7% пациентов с нормокоагуляцией ЭКО в ЕЦ будет эффективным. Площадьпод кривой (AUC) – 0,727, что говорит о «хорошем» качестве модели.Площадь под кривой = 0,72795% ДИ: 0,615–0,821p<0,005Рисунок 3.6. ROC–кривая для показателей гиперкоагуляции пациентокс бесплодием и ЭКО в ЕЦ74Вышеуказанные нарушения гемостаза сочетались с нарушениемжирового обмена (p<0,0001).На рисунке 3.7 представлена взаимосвязь показателей гиперкоагуляции иНЖО у пациенток с бесплодием и ЭКО в ЕЦ, из которого следует, что связьмежду данными показателями – «сильная» (p<0,0001).Рисунок 3.7. Корреляция показателей гиперкоагуляциии НЖО у пациенток.Показатели остальных экстрагенитальных заболеваний находились впределах общепопуляционных значений.Частота гинекологических заболеваний представлена в таблице 3.6, изданных которой следует, что отягощенный гинекологический анамнезпрослеживался у всех пациенток с бесплодием (в том числе и у пар с мужскимфактором бесплодия).
Обращает на себя внимание, что частота всехгинекологическихзаболеваний,представленныхвтаблице,превышаетпопуляционные в 1,5–3 раза как у пациенток с положительным эффектомлечения бесплодия методом ЭКО в ЕЦ, так и у пациенток с отрицательнымэффектом. Тем не менее, патология эндометрия, миома матки, достоверно чащевстречались у пациенток из группы с отрицательным эффектом лечениябесплодия.
Особенно следует отметить, что патология эндометрия в анамнезе75встречалась практически у всех пациенток (96,0%), у которых беременностьпосле ЭКО в ЕЦ не наступала.Таблица 3.6.Гинекологические заболевания и эффективность ЭКО в ЕЦ1 группа, n–12(наступлениебеременности)2 группа, n–67(отсутствиебеременности)число%число%Заболевания шейки матки325,026ИППП433,0Патология эндометрия ванамнезе:61) гиперпластические процессыpВпопуляции39,0> 0,0510–15%2740,5> 0,058–25%50,06496,0< 0,055–20%542,03349,0> 0,055–30%2) хронический эндометрит18,33146,0< 0,058–27%Миома матки216,62943,5< 0,0525–40%Миомэктомия в анамнезе18,334,5%> 0,052,5–6,8%Эндометриоз541,73045,0> 0,0510–50%Операции на придатках маткив анамнезе433,03451,0> 0,0512–16%Гинекологические заболеванияНа рисунке 3.8 представлена ROC–кривая показателей патологииэндометрия у пациенток с положительным и отрицательным эффектом лечениябесплодия методами ЭКО в ЕЦ, из данных которого следует что у 82,1%пациентки с патологией эндометрия беременность после ЭКО в ЕЦ ненаступит.
У пациенток без патологии эндометрия беременность наступит в100% наблюдений. Площадь под кривой (AUC) – 0,910, что говорит об«отличном» качестве модели.76Площадь под кривой = 0,91095% ДИ: 0,825–0,963p<0,005Рисунок 3.8. ROC–кривая для показателей патологии эндометрияпациенток с бесплодием и ЭКО в ЕЦУ всех в первой группе и у большинства во второй (62–92,5%) отмечалсянормальный регулярный менструальный цикл. Только у 5 (7,5%) из второйгруппы менструальный цикл был нерегулярным, хотя и овуляторным.Гормональный статус у большинства пациенток с положительнымэффектом лечения бесплодия был в пределах нормы (таблица 3.7). Только у ¼пациенток из этой группы ФСГ сыворотки крови на 2–4 день менструальногоцикла соответствовал очень низкому и резко сниженному овариальномурезерву.
В группе с отрицательным эффектом лечения бесплодия методом ЭКОв естественном цикле ФСГ более 10 МЕ/л (низкий и резко сниженныйовариальный резерв) отмечался почти у половины пациенток – 29(44,0%).Также во второй группе в 3 раза чаще наблюдалисьотносительно низкиезначения эстрадиола сыворотки крови на 2–4 день менструального цикла.Уровень Антимюллеровского гормона ниже референсных значений отмечался в2 раза чаще у пациенток второй группы.77Таблица 3.7.Гормональный статус пациенток и эффективность ЭКО в ЕЦГормоныФСГна 2–4 д.ц.ЛГна 2–4 д.ц.Значение1 группа, n–12(наступлениебеременности)2 группа, n–67(ненаступлениебеременности)число%число%3–8 МЕ/л, хороший овариальныйрезерв325,02537,38–10 МЕ/л, умеренно–сниженныйовариальный резерв650,01319,410–12 МЕ/л, низкий овариальныйрезерв001116,412–15 МЕ/л, очень низкийовариальный резерв18,368,9>15 МЕ/л, резкое снижениефертильности216,61217,9N для фолликулярной фазы (1,84–11)1083,35480,6< N для фолликулярной фазы (<1,84)18,300> N для фолликулярной фазы (>27)18,31319,4эстрадиол на2–4д.ц.N (68–1270)1083,33146,3<N216,63653,7N1192,05886,5ДЭА–С<N18,3––>N18,3913,5N1191,65886,5<N––11,5>N18,3812,0N1083,35886,5<N216,646,0>N0057,5тестостеронТТГТ3свободныйТ4свободныйПролактинАМГИнгибин ВN1192,06292,5<N0034,5>N18,323,0N1192,05988,0<N0034,5>N18,357,5N1083,35582,0>N216,61218,0541,75480,5758,31319,5758,31319,5<N541,75277,5>N0023,0низкий – 0,01–0,9 нг/млсредний – 1,0–2,5 нг/мл и высокий >2,5 нг/млN (40–100 пг/мл)P< 0,05> 0,05< 0,05> 0,05> 0,05> 0,05> 0,05> 0,05> 0,05< 0,05< 0,0578При ROC–анализе данных ФСГ и АМГ, свидетельствующих обовариальном резерве, получено, что площадь под кривой (AUC) была 0,5–0,6,что свидетельствовало о “неудовлетворительном” качестве модели, то естьнедостоверности данных.Следовательно, наступление беременности после ЭКО в ЕЦ и рождениеребенка возможны также и при высоких значениях ФСГ и низких значенияхАМГ соответственно.
Но эффект от лечения бесплодия тем выше, чем меньшенарушения гормонального статуса пациентки.Гиперандрогению,гиперпролактинемию,изменениепоказателейгормонов щитовидной железы обнаруживали у пациенток с положительным и сотрицательным эффектом лечения бесплодия с одинаковой частотой (16–20%).Коррекцияданныхсостоянийпроводиласьсовместносврачом–эндокринологом. Проведенный ROC–анализ влияния изменений показателейгормонального статуса на эффективность ЭКО в ЕЦ (AUC – 0,5–0,6), как ианализ отношения шансов (5,37 (95% ДИ: 0,65–44,34)) свидетельствовал онедостоверности данных.Частота первичного и вторичного бесплодия в 2 группах быласледующей (таблица 3.8): первичное бесплодие в группе с положительнымэффектом наблюдалось у 3/4, а в группе с отрицательным эффектом лечения –только у 1/3 пациенток, из них у 3(4,5%) – бесплодие вынужденное из–заотсутствия полового партнера.
У остальных пациенток – бесплодие вторичное.При этом роды в анамнезе были у 1 (8,3%) из первой группы и у 1/3 пациенток(21–31,3%) из второй. Артифициальные аборты в 2,5 раза чаще (p<0,05)отмечались в группе с отрицательным эффектом лечения бесплодия методомЭКО в естественном цикле (у 1/6 пациенток в первой группе и у половиныпациенток(29–43,3%)вовторойгруппе).Частотанеразвивающихсябеременностей или самопроизвольных абортов в анамнезе не отличаласьдостоверно в обеих группах и наблюдалась у ¼ из числа пациенток совторичным бесплодием. Встречаемость эктопических беременностей (трубных)была примерно одинаков в обеих группах (17,0% и 15,0% соответственно).79В группе с отрицательным эффектом лечения в 2,5 раза чаще встречалисьпациентки со стимулированными протоколами ЭКО в анамнезе (p<0,05).У ¼ пациенток с наличием эффекта и у 12,0% пациенток с отсутствиемэффекта после ЭКО в ЕЦ развивался СГСЯ в анамнезе, причем у 2 пациенток –тяжелой степени, что требовало тщательного лечения.Таблица 3.8.Паритет пациенток и эффективность ЭКО в ЕЦПациенткис положительнымэффектомN=12 (15,2%)Пациенткис отрицательнымэффектомN=67 (84,8%)PПервичное бесплодие9 (75,0%)22 (33,0%)< 0,05Вторичное бесплодие:3 (25,0%)45 (67,0%)< 0,051) роды в анамнезе1 (8,3%)21 (31,3%)< 0,052) артифициальные аборты ванамнезе2 (16,6%)29 (43,3%)< 0,053) эктопические беременностив анамнезе2 (16,6%)10 (14,9%)> 0,054) самопроизвольный аборт илинеразвивающаяся беременностьв анамнезе3 (25,0%)17 (25%)> 0,05Акушерский анамнезПоказанием к проведению ЭКО были различные факторы бесплодия(таблица 3.9).Из представленных данных видно, что в группе с наличием эффекталечения бесплодия методом ЭКО в ЕЦ преобладал единственный факторбесплодия, в то время, как у пациенток с отсутствием эффекта наблюдалось, восновном, различные сочетания факторов бесплодия (p<0,05).80Нарушениеспермограммы,тератозооспермии,выражающиесяастенотератозооспермии,ввыявленоолигозооспермии,у1/3парсположительным эффектом лечения бесплодия и в половине наблюденийв группе с отрицательным эффектом.Таблица 3.9.Факторы бесплодия и эффективность ЭКО в ЕЦ1 группа, n–12(наступлениебеременности)2 группа, n–67(ненаступлениебеременности)число%число%единственный фактор:758,210а) только трубно–перитонеальный фактор216,6б) только мужской фактор2в) только эндометриозБесплодие и его факторыг) только патологияэндометриясочетанный фактор:а) поздний репродуктивныйвозраст+патологияэндометрия+мужской факторб) поздний репродуктивныйвозраст+снижениеовариальногорезерва+эндометриозв)эндометриоз+снижениеовариального резерваг)эндометриоз+мужскойфакторд) другие сочетанияpВ популяции15,0<0,0540%46,0>0,0510%16,634,5>0,0518%18,334,5>0,055%216,600<0,057%541,75785,0<0,0560%18,32842,0<0,05325,01928,0>0,050034,5>0,0518,357,5>0,050023,0>0,05ICSI выполнялось в первой группе в 2/3 наблюдений (число циклов – 10)и немного чаще (78,1%) во второй группе (p>0,05) для того, чтобы не потерятьединственный ооцит при оплодотворении.Экстрагенитальные(нарушениежировогообмена,эндокринныеизменения, гиперкоагуляция) и гинекологические (патология эндометрия)заболевания приводят к нарушению морфо–функциональных свойств матки иэндометрия, отрицательно влияя на имплантацию эмбриона.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
