Диссертация (1174358), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Vlaisavljevic (2007) настоятельно подчеркивал, чтоподдержка лютеиновой фазы обеспечивала повышение частоты наступлениябеременности в программах ЭКО в ЕЦ и поэтому должна в обязательномпорядке использоваться на практике [382].Почти во всех работах как преимущество ЭКО в ЕЦ отмечалась низкаяего стоимость, по сравнению со стимулированными протоколами [299, 349].Было подсчитано, что общая стоимость одной полной попытки ЭКО в ЕЦ,несмотря на издержки, связанные с отмененными циклами, составляла только20% от стоимости одной попытки ЭКО со стимуляцией [176, 188, 189].
G.Nagrund et al. (2001) сделали вывод, что стоимость естественных циклов ЭКОсоставляла 23% от стоимости стимулированных протоколов, включая средства,потраченные на предупреждение и лечение СГСЯ [189].Таким образом, неоспоримо, что ЭКО в ЕЦ обладает рядом преимуществпередЭКОсостимуляциейсуперовуляции.Однако,эффективностьестественных циклов ЭКО остается на низком уровне, что ограничивает ихприменение. Доказательство целесообразности ЭКО в ЕЦ, разработка методовповышения его эффективности требует дальнейшего изучения данной проблемы.35Глава 2.
Краткая клиническая характеристика наблюдений,методы исследований и методы лечения2.1. Общая характеристика обследованных парРабота выполнялась в течение 2011–2015 гг. на кафедре акушерства игинекологии педиатрического факультета Федерального государственногобюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российскийнациональныйисследовательскиймедицинскийуниверситетим.Н.И.Пирогова» Минздрава России (зав. кафедрой – доктор медицинских наук,профессор, академик РАН Марк Аркадьевич Курцер), расположенной на базеГУЗ«Центрздравоохраненияпланированияг.Москвысемьи(главныйирепродукции»врач–О.А.ДепартаментаЛатышкевич)и«Перинатального медицинского центра» (ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000», группакомпаний «Мать и Дитя») (главный врач – Т.О.
Нормантович).В данной главе представлены краткие сведения о группах обследованныхпар, страдающих бесплодием. Подробная клиническая характеристика, данныеанамнеза, история бесплодия и результаты его лечения подробно изложены всоответствующих главах.Работа выполнялась в два этапа.Первыйэтаписследованиябылпосвященизучениюфакторовэффективности экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле(ЭКО в ЕЦ) на современном этапе развития репродуктологии; второй этап –определению значимости прегравидарной подготовки (ПП) в повышенииэффективности ЭКО в ЕЦ.В общей сложности на первом и втором этапах проанализировано 550естественных циклов ЭКО у 175 пар: из них у 79 (I этап) – с бесплодием и ЭКОв ЕЦ ретроспективно на основе изучения историй болезней; у 96 (II этап) –после прегравидарной подготовки и ЭКО в ЕЦ на проспективном этапе(таблица 2.1).36На первом этапе нашей работы проводилась ретроспективная оценкафакторов эффективности экстракорпорального оплодотворения в естественномцикле.Изучено 206 естественных циклов экстракорпорального оплодотворения,выполненных с января 2010 года по январь 2012 года в ГУЗ «Центрпланирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения г.
Москвыи «Перинатальном медицинском центре» (ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000», группакомпаний «Мать и Дитя») у 79 супружеских пар.Критерием включения были пары:− с различными факторами бесплодия;− проходившие лечение от бесплодия методом ЭКО в ЕЦ.Критерием исключения – пары:− в которых у женщин выявлены противопоказания к вынашиваниюбеременности;− с иммунологическими факторами бесплодия;− с ановуляторным бесплодием.Распределениенагруппыобследованныхпаросуществлялосьвзависимости от наличия или отсутствия эффекта наступления беременности послепроведения экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле: первуюгруппу составили 12 пациенток (15,2%), у которых наступила беременность послеодной или нескольких попыток ЭКО в ЕЦ; вторую группу – 67 пациенток (84,8%),у которых беременность после ЭКО без стимуляции не наступала.На втором этапе исследование носило проспективный характер, чтопозволило определить возможность повышения эффективности ЭКО в ЕЦпосредством прегравидарной подготовки.
При этом учитывали параметры,оказывающие влияние на эффективность ЭКО в ЕЦ, выявленные на первомэтапе исследования, и которые можно корригировать: состояние эндометрия иего патологию (хронический эндометрит (ХЭ) и гиперпластические процессыэндометрия (ГПЭ)), тромбофилию, наличие НЖО, стадию эмбриона на момент37ПЭ. На проспективном этапе выделили пациенток (n–96), которые проходилилечение от бесплодия методом ЭКО в ЕЦ после проведения прегравидарнойподготовки, которая определялась исходным статусом пациенток. Выполнено344 естественных цикла ЭКО.Критериями включения пар в исследование явились:1.
различные факторы бесплодия, как первичного, так и вторичного;2. возраст женщины 24–37 лет;3. наличие одного или нескольких факторов, выявленных на первомэтапе, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦ;4. согласие пациентки на проведение 1 или нескольких естественныхциклов ЭКО, прегравидарную подготовку.Критерием исключения были пары:1. в которых у женщин выявлены противопоказания к вынашиваниюбеременности2. с иммунологическими факторами бесплодия;3.
с ановуляторными менструальными циклами;4. с возрастом женщины более 37 лет;Таблица 2.1.Дизайн исследованияЭтапы работыПервый этап(ретроспективный)Второй этап – ЭКОв ЕЦ послепрегравидарнойподготовки(проспективный)Группы исследованияПациентки с бесплодием в браке инаступившей беременностью после ЭКО вЕЦПациентки с бесплодием в браке иотсутствием беременности после ЭКО вЕЦПациентки с бесплодием в браке ипатологией эндометрияПациентки с бесплодием в браке,патологией эндометрия и сниженнымовариальным резервомПациентки с бесплодием в браке,патологией эндометрия и тромбофилиямиКоличествонаблюденийИтого1279673525369638На основании различных условий, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦ,пациентки на втором этапе (96) были разделены на 3 группы.
У всех из нихбылапатологияэндометрия(морфо–функциональнаянеполноценностьэндометрия – у 80, гиперплазия эндометрия – у 16).Первая группа – 35 пациенток, у которых фактором, отрицательновлияющим на эффективность ЭКО в ЕЦ, была только морфо–функциональнаянеполноценность эндометрия.
Вторая группа – 25 пациенток, дополнительнымнеблагоприятным фактором у которых, помимо патологии эндометрия, былоснижение овариального резерва.Третья группа – 36 пациенток с патологией эндометрия (морфо–функциональная неполноценность – у 20, гиперплазия эндометрия – у 16),тромбофилией, сочетающейся с НЖО у 8.На основании выявленных изменений у всех пациенток проводилось ЭКОв ЕЦ, а у пациенток II этапа – ЭКО в ЕЦ после прегравидарной подготовки,которая заключалась в диагностике и лечении факторов, оказывающихнегативное влияние на эффективность ЭКО в ЕЦ.2.2.
Общие принципы проведения лечебно–диагностическихмероприятий у пациенток с бесплодием2.2.1. Характеристика методов исследования.При выполнении ретроспективного и проспективного этапов работыбыли использованы различные методы исследования, представленные втаблице 2.2. Так как одной пациентке выполнялись различные методынеоднократно, то учитывалось количество пациентов (женщины с бесплодием,новорожденные), которым данные методы применялись, а не количествопроцедур.Общеклинические методы.Для сбора клинико–статистических данных при ретроспективном ипроспективном анализе историй болезни была разработана индивидуальнаякарта обследования, куда вносилась информация из пяти видов медицинскойдокументации:391. Поликлинической карты медицинского обследования и наблюдения(уч.ф. 21) – у 175;2.
Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного)больного при применении методов вспомогательных репродуктивныхтехнологий – у 175;3. Журнал учета, хранения и использования эмбрионов – у 96;4. Истории родов (ф. № 096/у) – у 25;5. Истории развития новорожденного (ф. № 097/у) – у 25.Таблица 2.2.Методы исследования и этапы работыМетоды исследованияОбщеклиническиеКлинико–лабораторные:− биохимический анализ крови− коагулограмма− исследование полиморфизма геновгемостаза− гормональный статус− микробиологическое исследованиебиоптата эндометрия (посев+ПЦР)− морфологическое исследованиеэндометрияИнструментальные:− УЗИ− аспирационная биопсия эндометрияс помощью Pipelle de Cornier− гистероскопия, РДВlВсего:Первый этап(ретроспективный)87Второй этап(проспективный)12287872279321221223696963296792196245096576906При анализе экстрагенитальной патологии обращалось внимание назаболевания сердечно–сосудистой, эндокринной систем и наличие НЖО.
Приизучении гинекологического и акушерского анамнеза отмечались заболеванияматки, яичников (длительность, течение и исход), паритет, течение и исходыдля матери и плода предыдущих беременностей; факторы бесплодия, егодлительность, попытки преодоления.40Особое внимание уделялось методике ЭКО в прошлых попыткахпреодоления бесплодия, осложнениям (СГСЯ), а также связи отрицательногоэффекта преодоления бесплодия с экстрагенитальной и гинекологическойпатологией.Для определения факторов эффективности ЭКО в ЕЦ были подробноизучены данные из поликлинической карты.Так же обращали внимание на течение данной (после успешного ЭКО вЕЦ) беременности, наличие и продолжительность угрозы прерываниябеременности, фетоплацентарной недостаточности, гестоза.Для анализа перинатальных исходов использовались данные историиразвития новорожденного.Клинико–лабораторные методы рассмотрены при диагностике различныхсиндромов, встречающихся у пациенток, проходивших лечение от бесплодияметодом ЭКО в ЕЦ.Инструментальные методы.Ультразвуковоеисследование(УЗИ)проводилосьспомощьюультразвуковых диагностических приборов ФС фирмы Siemens (Германия),сканирующих в реальном масштабе времени.
Использовался трансвагинальныйдатчик. Решались 3 основные задачи [92]:1. соответствиеизображениявнутреннихполовыхоргановднюменструального цикла;2. определение органной принадлежности патологического образованияпри его обнаружении;3. принадлежность данных на основании эхографических характеристикк определенной нозологической форме и типу течения заболевания.УЗИвыполнялоськаждойпациенткемногократноиследующее:− диагностировать норму или патологию матки и яичников;позволяло41− оценивать овариальный резерв (фолликулярный аппарат) и состояниеэндометрия, исключать внутриматочную патологию;− мониторировать рост и развитие доминантного фолликула;− подтверждать преждевременную овуляцию;− контролировать ТВП;− диагностировать беременность.В сагиттальном сечении выводили изображение матки так, чтобывизуализировалась шейка с эндоцервиксом и тело с эндометрием, вплоть додна. Расстояние от максимально удаленной точки дна до области внутреннегозева считали длиной тела матки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
