Диссертация (1174358), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Исследование выполнено ссоблюдением принципов доказательной медицины (отбор больных истатистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайнеоткрытогодвухэтапного(ретроспективныйипроспективный)исследования с использованием клинических, инструментальных,лабораторных и статистических методов исследования.Основные положения, выносимые на защиту:1. Эффективность ЭКО в ЕЦ составляет 15% на число женщин, 5,8% наколичество циклов, 6,5% на число ТВП, 11,3% на количествоперенесенных эмбрионов, что в 2 раза ниже эффективностистимулированных протоколов ЭКО.2. Эффективность ЭКО в ЕЦ статистически достоверно определяется:−возрастом пациенток – менее 37 лет (чувствительность – 75,0%,специфичность – 61,8%, AUC – 0,721, ОШ – 7,58 (1,85–31,06));−имплантационнымпотенциаломморфо–функциональнойэндометрия,полноценностизависящимотэндометрия(чувствительность– 82,1%, специфичность – 98%, AUC – 0,910, ОШ – 45,70 (5,40–386,36),толщиныэндометриянамоментПЭ>8мм(чувствительность – 83,3%, специфичность – 74,6%, AUC – 0,731,ОШ – 2,61 (1,20–4,87));−состоянием гемостаза – нормокоагуляция (чувствительность– 53,7%, специфичность – 91,7%, AUC – 0,727, ОШ – 12,03 (1,47–98,50));8−нормальным состоянием жирового обмена при индексе массы тела<25кг/м2 (чувствительность – 52,2%, специфичность – 91,7%,AUC – 0,721, ОШ – 8,92 (1,09–73,05)).3.
Извсехфакторов,экстракорпоральногонаибольшейопределяющихоплодотворенияпрогностическойвэффективностьестественномзначимостьюцикле,обладаетимплантационный потенциал эндометрия.4. Проведение прегравидарной подготовки повышает эффективностьЭКО в ЕЦ в 2–2,5 раза.5. ЭКО в ЕЦ предоставляет шанс сохранения генетического материалаи рождения ребенка у онкологически отягощенных пациенток.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты проведенной работы внедрены в практику ГУЗ «ЦПСиР» ДЗг. Москвы, «Перинатального медицинского центра» (ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000»,группа компаний «Мать и Дитя»), Клинического госпиталя «Лапино» (ООО«ХАВЕН», группа компаний «Мать и Дитя»), а также используются впедагогическом процессе на лекциях и практических занятиях со студентами,ординаторами и слушателями факультета усовершенствования врачей накафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО«РНИМУ имени Н.И.
Пирогова» и кафедре акушерства и гинекологиифакультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «МГУ имени М.В.Ломоносова».Личный вклад автора. Личное участие автора состоит в организациидизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, полученииисходных клинических данных, в определении индивидуального планаобследования иведенияпациенток, винтерпретации, систематизациии проведении статистического анализа полученных результатов лабораторных,инструментальных и клинических исследований, в разработке системы лечения9бесплодия методом ЭКО в ЕЦ, в подготовке публикаций, диссертациии автореферата по выполненной работе.Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ,из них 3 – в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссиейпри Министерстве образования и науки Российской Федерации.Апробацияработы.Основныерезультатыработыдоложеныи обсуждены на VIII (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинскойконференциистудентовимолодыхученых(Москва,март2013г.),VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросыакушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, май 2013г.), 11th WorldCongress of Perinatal Medicine – постерный доклад (Moscow, June 2013),XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», конференция молодыхученых (Москва, сентябрь 2013).Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно–практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства игинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ имениН.И. Пирогова» Минздрава России и кафедры акушерства и гинекологиифакультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «МГУ имени М.В.Ломоносова», врачей ГУЗ «ЦПСиР» ДЗ г.Москвы.Структура и объем диссертации.
Материалы диссертации изложены на182 страницах, иллюстрированы 33 таблицами и 17 рисунками. Работа состоитиз введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения,указателя литературы, включающего 145 отечественных и 252 зарубежныхисточников.10Глава 1. Экстракорпоральное оплодотворениев естественном циклеОбзор литературы1.1. Бесплодный бракЗалогом сохранения любого вида живой природы на Земле являетсяспособность к размножению.
Человек не является исключением из этихобщепринятых законов. Неспособность зачать, родить детей, оставить после себяпотомство и продолжить свой род является глубокой трагедией для человека какс биологических, так и моральных и социальных позиций [88]. Медико–биологические последствия бесплодного брака прежде всего связаны спсихологической неудовлетворенностью из–за нереализованного родительскогопотенциала.
Доказано, что такая неудовлетворенность нередко сопровождаетсяразвитием неврозов, психосексуальных расстройств, формированием комплексанеполноценности, снижением жизненной активности [29]. Как считали В.И.Кулаковисоавт.(2005),наблюдаемыйприбесплодиидлительныйпсихологический стресс может не только усугублять имеющиеся нарушения врепродуктивной системе, но и приводить к возникновению или утяжелениюсопутствующих экстрагенитальных заболеваний, в особенности сердечно–сосудистых и обменно–эндокринных [70].К социальным последствиям бесплодного брака относят:−снижениесоциальнойработоспособнойитрудовойгруппы населениянаактивностинаиболеефоне психологическойнеудовлетворенности из–за невозможности реализации родительскойфункции;−резкое повышение числа разводов, подрывающих в обществеинститут семьи;−усугубление неблагоприятной демографической ситуации в стране вцелом [49, 70].11Улучшение репродуктивного здоровья популяции – одна из важнейшихзадач в современном мире [18].По данным Т.А.
Назаренко (2009), отсутствие детей у супружеской парыпрактически до середины ХХ века не являлось проблемой для общества. Во–первых, потому что это компенсировалось многодетностью фертильнойпопуляции,составляющейбольшинствонаселения.Во–вторых,несуществовало каких–либо действенных медицинских средств, излечивающихбесплодие [88].Отказ от рождения большого числа детей резко обозначился с серединыХХ века, а, вместе с тем, обнаружились и проблемы неспособности зачатияребенкавнекоторыхсемьях,чтоявилосьпричинойдепопуляциипреимущественно в развитых европейских странах.Подобные негативные тенденции в полной мере коснулись и РоссийскойФедерации, где в настоящее время на уровне государственных структур серьезнообсуждаются пути решения демографических проблем. На фоне упомянутыхнегативныхтенденциизаметновозрословниманиегосударственныхи общественных органов в разных странах мира к лечению бесплодия иневынашивания беременности как к одному из возможных резервов, способныхповлиять на демографическую ситуацию отдельных стран [88].Во второй половине ХХ века учеными Всемирной ОрганизацииЗдравоохранения(ВОЗ)былипроведеныширокомасштабныенаучныеисследования по проблемам регулирования рождаемости и бесплодия[18, 27, 108].По данным И.Е.
Корнеевой (2010), на основании распределения«плодовитости»внормальнойпопуляции,гдечастотанаступлениябеременностей на менструальный цикл колеблется от 17 до 25% и у 80–90%беременность наступает в течение первого года сознательного желания иметьребенка, членами ВОЗ было определено понятие бесплодного брака, согласнокоторому «бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам,происходящим в организме женщины или мужчины, либо обоих партнеров,12беременность не наступает при регулярной половой жизни без применениякаких–либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев при условиидетородного возраста супругов» [18, 108].Согласнорезультатамэпидемиологическихисследований,частотабесплодия в браке колеблется от 8 до 29% [59].
По оценке специалистов,в Европе бесплодны около 10% супружеских пар [362], в США – 8–15% [176], вКанаде – около 17% [180], в Австралии – 15,4% [335].По данным Г.М. Савельевой и соавт. (2017), доля бесплодных браков натерритории России колеблется от 8 до 18% и в настоящее время не имееттенденции к снижению [30].Вотрицательныйдемографическийприростсвойвкладвносятэкологические, психологические и чисто медицинские факторы [145].В 33% наблюдений бесплодие в браке обусловлено нарушениямирепродуктивной функции женщины, в 30% – мужчины, в 32% – нарушениями уобоих супругов.
Приблизительно в 5% причину бесплодия выявить не удается [18].Помимо целого ряда изменений в образе жизни общества в России ХХIвека наметилась тенденция к рождению первого ребенка женщинами среднегои старшего репродуктивного возраста, сначала реализовавшими себя в карьере[87]. Возрастной фактор ограничивает репродуктивный потенциал, и этосоздает дополнительные трудности в лечении бесплодия, в особенностиу пациенток старше 37 лет [29].Наиболее распространенными формами нарушения репродуктивнойфункции, помимо возраста, у женщин выступают трубно–перитонеальная (30–50%), эндокринная (10–25%), наружный генитальный эндометриоз (1–24%),различные гинекологические заболевания: внутриматочные перегородки,синехии, миома матки с субмукозным расположением узла, полипы эндометрия(15–25%),психогенныефакторы.Преобладающиепричинымужскогобесплодия – нарушение сперматогенеза (33,3% случаев), инфекции добавочныхполовых желез (4,3–29,2%), варикоцеле (12,3–20,8%) [4].13Важными являются эпидемиологические исследования, проведенныеA.
Templeton et al. (1995), L. Schmidt et al. (2006) и посвященные изучениюнарушений репродуктивной функции. Авторы выделяли следующие понятия:−неспособность к зачатию – собственно бесплодие;−невозможность донашивания плода до жизнеспособного состояния –потерю плода;−невозможность для новорожденного выжить – нежизнеспособностьноворожденного [365, 345, 18].1.2. История развития вспомогательных репродуктивных технологий(ВРТ)Важнейший и принципиальный этап в лечении бесплодия – разработка ивнедрениевклиническуюпрактикуметодовэкстракорпоральногооплодотворения (ЭКО). Этот этап можно назвать завершающим на данномуровне развития науки и практики в решении проблем бесплодия.
И хотя методЭКО не является панацеей для лечения бесплодия и не гарантируетбеременность, он даёт реальный шанс иметь детей тем парам, которые ранеебыли обречены на бездетность [140].В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение и переносэмбрионов (ЭКО и ПЭ) является одним из главных методов преодолениябесплодия [70]. По данным отчета Российской Ассоциации РепродукцииЧеловека (РАРЧ), в 2015 г. доля ЭКО в российских центрах составила 38,1% отвсех методов лечения бесплодия, доля лапароскопии, сальпингоовариолизиса,пластики маточных труб – 30,4% доля индукции овуляции – 10,7%, другиеметоды (ИИСМ, перенос размороженных эмбрионов) выполнялись в 25,8%[106].Первые попытки исследования зачатия осуществлялись еще в XVII веке[189].
В 1959 г. благодаря достижениям в области эмбриологии и развитиюмикроскопической техники MC. Chang в опытах на кроликах доказалэффективность метода оплодотворения вне тела. Быстрое развитие после этого14методик, составивших основу современных ВРТ, поддержанное научнымсообществом, подвело к идее применения метода ЭКО у людей. Причем,изначально ЭКО рассматривалось как лечение только в случае отсутствия илинепроходимости маточных труб у женщины [70, 142, 189].Основоположниками современных ВРТ заслужено считаются британскиеспециалисты биолог RG. Edwards и гинеколог PC.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
