Диссертация (1174358), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Steptoe [227]. В 60–х годах XXвека RG. Edwards работал с тканями человеческих яичников, удаленных во времяопераций и в 1967 г. смог добиться первого в истории оплодотворениячеловеческой яйцеклетки в лабораторных условиях. В эти же года PC. Steptoeактивно участвовал в развитии такой отрасли хирургии, как лапароскопия [208,209].
В 1971 г. началось сотрудничество RG. Edwards и PC. Steptoe, и в 1976 г.после ряда неудачных попыток они добились первой в истории «искусственной»беременности у женщины. Но эта беременность оказалась внематочной.Наконец, в июле 1978 г.
в результате работы указанных авторов родилась ЛуизаБраун – первый в мире человек, зачатый в пробирке [189, 219, 227].Все попытки RG. Edwards и PC. Steptoe проводили в естественныхменструальных циклах, то есть они не использовали стимулирующие яичникипрепараты, несмотря на то, что первый препарат – стимулятор овуляциикломифен цитрат – уже несколько лет применялся в клинической практике[190]. В это время интенсивные аналогичные исследования проводились вАвстралии и в Америке [189].В 80–х годах ХХ века проводились дальнейшие исследования, и в связи сразработкой препаратов для стимуляции суперовуляции появились новыепротоколыведенияпациенток.Назначениеагонистовиантагонистовгонадотропин–рилизинг гормона и экзогенных гонадотропинов позволилополучатьодновременнонесколькоооцитовхорошегокачества,чтоувеличивало вероятность наступления беременности.
В результате этихдостижений эффективность ЭКО постоянно росла, достигнув к концу 80–хгодов XX столетия 20–25 % у женщин моложе 40 лет [389].15Внастоящеевремя,поданнымлитературы,эффективностьэкстракорпорального оплодотворения со стимуляцией составляет 30–45%.Значение может изменяться в зависимости от возраста пациентов и от причинбесплодия. Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются, всреднем, 13–18 [18, 70, 140, 142].Однако, одновременно с широким использованием гормональныхпрепаратов для стимуляции суперовуляции стали появляться данные омногоплановых недостатках стимулированных циклов ЭКО.1.3.
Проблемы ЭКО со стимуляцией суперовуляцииК одному из самых серьезных недостатков стимуляции суперовуляцииотносят риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГСЯ) [140].СГСЯ является крайне опасным осложнением при использовании любых изсуществующих индукторов фолликулогенеза. Его можно охарактеризовать каксиндромокомплексятрогеннойприроды,возникающийвответнапоследовательное введение гонадотропинов при стимуляции суперовуляциияичников – один из основных компонентов программ ВРТ [1, 58, 73]. Проводяиндукцию суперовуляции и добиваясь одновременного созревания несколькихфолликулов, клиницисты сознательно выходят за рамки физиологическихпараметров, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках, так как в нормеорганизм женщины запрограммирован, как правило, на созревание толькоодного преовуляторного ооцита и моноовуляцию.
Таким образом, СГСЯвозникаеткакпоследствиефармакологическоговмешательствав стимулированных протоколах ЭКО [51, 55, 56, 73, 142, 147].По результатам многочисленных работ [151, 152, 172, 287, 298, 360]частота данного осложнения в циклах ЭКО со стимуляцией варьируетв широких пределах и зависит как от неоднородности контингента пациенток,так и от схем стимуляции суперовуляции. По данным В.Л. Гордеевой (1999),легкая степень синдрома развивалась у 17,6% пациенток, средняя – у 12,8%,тяжелая – у 8% [140].
Delvigne A. et al. (2002) сообщили, что доля больных с16СГЯ средней степени тяжести составила от 0,005 до 33%, тяжелой – от 0,008 до10% [88, 200]. По результатам Е.В. Сафроновой и соавт. (2006), СГСЯ легкойстепени обнаруживали у 15–17% пациенток, СГСЯ средней степени – у 5–10%,тяжелой формы – у 0,1–2% [117]. Тяжелая форма СГСЯ является весьмагрозным осложнением, которое может приводить к летальному исходу [56, 221,274]. По отчетным данным РАРЧ, в России в 2015 г. имело место 597наблюдений СГСЯ, потребовавших госпитализации (в 2014 г. – 470), чтов расчете на общее число начатых циклов ЭКО составило 0,8% (в 2014 г. –0,6%). [106]. В отчете Европейской Ассоциации Репродукции Человекаи Эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE) за 2013 г.
отмечено, что частота развития СГСЯ средней и тяжелойстепени в странах Европы, входящих в Ассоциацию, составила от 0,3% от всехциклов. Причем чаще всего данное осложнение отмечали в Италии, России, наУкраине [214]. По данным ВОЗ, смертность от разного рода нарушений,провоцируемых СГСЯ, составляет 1 случай на 50 тысяч стимулированныхциклов, в которых отмечается развитие тяжелых проявлений данного синдрома[27]. Так, по данным DD.
Braat, et al. (2008), в Нидерландах с 1990 по 1997в результате вспомогательных репродуктивных технологий погибло 6 женщин,из них 3 – от последствий СГСЯ [175].К факторам риска развития СГСЯ Е.А. Калинина (1995), В.А. Линде,и соавт. (2007); Л.Н. Щербакова (2010) относили: возраст женщин менее 35 лет,астеническое телосложение, высокий исходный уровень эстрадиола [51, 55, 56,73, 140].В зависимости от начала клинических проявлений выделяли раннюю ипозднюю формы СГСЯ.
Клинические проявления раннего СГСЯ Е.А. Калинина(1995), Е.В. Сафронова (2006), И.Е. Корнеева и соавт. (2006), ассоциировали споследовательным введением индукторов фолликулогенеза. Диагноз позднегоСГСЯ подтверждали при развитии данного синдрома на сроках более 9 днейпосле пункции фолликулов [51, 55, 56, 73, 117]. Л.Н. Щербакова (2010)обсуждали наступление клинической беременности, а тем более многоплодной,17как фактора риска позднего СГСЯ [140].
GE. Papanikolau et al. (2004) сделаливывод, что поздний СГСЯ чаще всего протекал в тяжелой степени. В некоторыхслучаях, при наступлении беременности и тяжелых формах СГСЯ, приходилосьпрерывать беременность для сохранения жизни женщины [279, 305, 318].H. Klip et al. (2003) провели исследование, в котором рассмотрели частотувстречаемости экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, спустя 5летпослеперенесенногоСГСЯ.Былопоказано,чторазличныеновообразования яичников, требующие оперативного лечения, достоверночаще отмечались у пациенток с СГСЯ в анамнезе [273].По данным KT. Baron et al.
(2013), увеличенные гиперстимулированныеяичники имеют повышенный риск возникновения перекрута придатков матки,что также ведет к хирургическому вмешательству [162].Заслуживает внимания тот факт, что, помимо опасности для женщины,средние и, в особенности, тяжелые проявления СГСЯ создают неблагоприятныеусловия для развития имплантировавшегося эмбриона [221]. Среди факторов,обусловливающих увеличение ранних репродуктивных потерь у беременных сосредним и тяжелым СГСЯ, важное патогенетическое значение имеютгиперпродукцияэстрогеновипрогестерона,электролитныйдисбаланси метаболические нарушения на фоне почечной и печеночной дисфункции,активация ренин–ангиотензиновой системы, изменения уровня цитокиновипростагландинов,развитиетромбофилическихсостояний,гипоксияразвивающегося эмбриона, вызванная гемодинамическими нарушениями,сопровождающими гиповолемию и гемоконцентрацию.
Предполагалось, чтоперечисленные нарушения в той или иной мере были способны приводитьк ослаблению слияния синцития и снижению глубины инвазии трофобластав спиральные артерии. Такого рода отклонения при их значительнойвыраженности могут сопровождаться прерыванием беременности на ранних еесроках [59]. E.G. Papanikolaou et al. (2005) сообщили о связи СГСЯи самопроизвольного прерывания беременности в малых сроках [318].M. Serdynska–Szuster et al. (2012) подтвердили, что развитие СГСЯ часто18приводитксамопроизвольнымвыкидышам,преждевременнымродам,акушерским осложнениям и увеличению частоты кесарева сечения [348].Аналогичные, но менее выраженные изменения создают предпосылкидляформированияфетоплацентарнойгестационнымипоследующегонедостаточности,осложнениямпрогрессированияприводящей(гестоз,идлительноекхроническойболеесохранениепозднимугрозыпрерывания беременности, преждевременные роды) [90, 91, 113].По данным MM.
Alper et al. (2009) не существует этиологическоголечения синдрома гиперстимуляции яичников, только патогенетическоеи симптоматическое [153, 167, 319]. Не редко лечение СГСЯ основываетсятолько на прошлом опыте ведения таких пациенток врачебной бригадой, но этотакже не улучшает исход для женщины [329].Чрезвычайноважнойзадачеймногиеисследователисчитаютпрогнозирование СГСЯ, а главным способом профилактики – попыткаизбежать индукцию суперовуляции при использовании ВРТ [18, 73, 88, 140,200, 298].Стимуляция суперовуляции с использованием гормональных препаратовчасто приводит к многоплодной беременности [79].
До сих пор дляувеличения шансов на успех, по данным F. Bissonnette et al. (2011), E. Beraud etal. (2013), переносят сразу 3–4 эмбриона, вместо одного [170, 169]. Запоследние 17 лет, в связи с широким распространением программ ВРТ,количество родов двойней увеличилось на 27%, тройней – на 37% [18, 59].Согласно отчетным данным РАРЧ, частота переносов различного числаэмбрионов в циклах ЭКО в 2015 г.
составляла: 1–го эмбриона – 32,8%, 2–хэмбрионов – 61,5%, 3–х эмбрионов – 5,4%, 4–х эмбрионов и более – 0,3% [106].Из этих данных следует, что в настоящее время в России в программах ЭКО, восновном, (в 2/3 наблюдений) выполняют перенос 2–х эмбрионов. В странахЕвропы в 2009 г., по данным отчета ESHRE, перенос 1 эмбриона выполнялся в21,4%, 2–х эмбрионов – в 54,2%, 3–х эмбрионов – в 21,9%, 4–х и болееэмбрионов – в 2,5% [214, 253]. 20–30% таких манипуляций заканчивалось19развитием многоплодной беременности, что в 1998г.
было признано основнойпроблемой ЭКО [239, 308, 314]. В работе F. Bissonnete et al. (2011) отмечено,что в Канаде в 2010 г. 1 эмбрион переносили только в 1,6% от всех переносовэмбрионов, а частота многоплодия составила 25,6% от всех беременностей,полученных с помощью ВРТ [170].По данным B. Lieberman et al. (1998), по сравнению с обычнойбеременностью риск появления двух плодов возрастал в 20 раз, а 3–4 плодов – в400 раз [291]. Для будущей матери и для ребенка такая беременность имелаопределенный риск – она чаще заканчивалась преждевременными родами, а ихисходы не всегда благоприятны [7, 21, 22, 40, 41, 57]. По данным Л.Х.
Ерояни соавт. (2003), материнская заболеваемость и материнская смертность примногоплоднойбеременностиувеличиваетсяв3–7развсравнениис одноплодной [44]. При этом чем выше порядок многоплодия, тем большериск материнских осложнений [59]. Кроме того, обострение сопутствующихсоматических и обменно–эндокринных заболеваний у женщин с их наличиемотмечалось практически в 100% при многоплодии [3, 23, 57, 59, 64, 68, 81].Типичнымосложнениеммногоплоднойбеременностиявляютсяпреждевременные роды, что служит вполне закономерным следствиемперерастяжения матки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
