Диссертация (1174358), страница 4
Текст из файла (страница 4)
По этой причине, чем больше у беременной плодов, темвыше был у нее риск преждевременных родов и тем в более ранние сроки онипроисходили [131, 133, 143]. При двойне роды, как правило, наступают в 36–37недель, при тройне – в 33,5 недель, при четверне – в 31 неделю гестации [59].Результаты оценки перинатальных потерь при многоплодной беременностиоднозначно свидетельствуют о значительном увеличении этого показателяпропорционально количеству плодов. Перинатальная смертность среди троен,по результатам Л.Г. Сичинава и соавт.
(2001, 2003), SR. Murray SR. et al. (2014),достигала 16%, ранняя смертность – 15%. При четырех – и пятиплоднойбеременности, по данным указанных авторов, эти показатели были равнысоответственно 21% и 22%. При шестиплодной беременности погибали 41%плодов и 50% новорожденных. [123, 124, 306].20E. Jauniaux et al.
(2013) также доказали, что многоплодная беременность,особенно после ЭКО, связана с такими проблемами как преждевременныероды, низкая и экстремально низкая масса тела новорожденных, а такжевысокая перинатальная смертность [257].Многоплодие нередко сопровождается развитием гестоза. Частота гестозау женщин при многоплодии достигала 45%. При многоплодной беременностигестоз, как правило, возникал раньше и протекал тяжелее, чем при одноплоднойбеременности, указанное многие авторы объясняли увеличением плацентарноймассы [50, 63, 66, 75, 76, 136].Смногоплоднойбеременностьюассоциировалосьиувеличениевероятности кровотечения во время беременности, родов и в послеродовомпериоде [104, 123, 144]. В.Е.
Радзинский и соавт. (2002), Л.Г. Сичинава и соавт.(2005) связывали анемию, частота которой у беременных с двойней достигала51–57%, с увеличением внутрисосудистого объема [59, 104, 122]. Значительноекомпенсаторное увеличение эритропоэза во время беременности двойней (и,тем более, при большем количестве плодов) приводило у многих пациенток кистощению ограниченных запасов железа и играло роль триггерного механизмав развитии тяжелой железодефицитной анемии, имеющей крайне негативныепоследствия для плода [109, 110].Примногоплоднойбеременностииз–зафетоплацентарнойнедостаточности, провоцируемой анемией, гестозом и/или последствиямипрогрессирования сопутствующей обменно–эндокринной и соматическойпатологии, часто отмечается внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП).Частота этого осложнения при многоплодии примерно в 10 раз превышаетаналогичный показатель при одноплодной беременности [14, 24, 59, 60, 77, 96].Необходимо подчеркнуть, что проблема многоплодия имеет не толькомедицинскую, но и вполне очевидную социальную значимость [18, 59, 88].Очевидно, что во многих семьях по экономическим и психологическимпричинам рождение двух и более, даже вполне здоровых, детей считаетсянежелательным.
Следует также обратить внимание и на факт весьма21существенныхдополнительныхэкономическихзатрат,связанныхспролонгированием многоплодной беременности и с реабилитацией, иногдавесьма длительной и при этом не всегда эффективной, рожденных детей. TL.Callahan et al. еще в 1994 г. подсчитали, что экономические затраты,приходившиеся на многоплодную беременность, составляли 3 миллионадолларов в год только для одного госпиталя [181].Одним из способов избежать многоплодия является возможностьредукции эмбрионов, но это приводит к таким осложнениям течения даннойбеременности, как угроза прерывания, гибель одного или всех оставленныхэмбрионов, инфицирование полости матки, хориоамнионит, непреднамеренноеповреждение оболочек оставшегося плодного яйца, имеются моральныесомнения как для пациентки, так и для врача [52, 82].В стандартных стимулированных протоколах ЭКО можно такжеосуществлять перенос лишь одного эмбриона.
В странах Западной Европы с2005 года примерно в 20% при проведении ЭКО пациентам переносили толькоодин эмбрион. Данный показатель имеет тенденцию постоянного роста [70]. Внастоящее время чаще всего один эмбрион переносят пациентам в Швеции(69%), Финляндии (50%), Бельгии (48%), Дании (33%) и Словении (30%) [214].В Австралии и Японии эти показатели также высоки (57% и 46%соответственно) [248, 359]. В некоторых странах перенос одного эмбрионарегулируется законодательством.
Так, в Бельгии медицинская страховкапокрывает затраты на первые два цикла ЭКО только в случае переноса одногоэмбриона. В Швеции в 2003 г. принят закон о переносе только одногоэмбриона. Однако, это порождает иные проблемы немедицинского плана –этические и религиозные, связанные с судьбой избыточных эмбрионов [15].Крометого,вовсеммиресуществуетнастороженностьприиспользовании большого количества гормональных препаратов [5, 6, 258, 288,342]. Мнения ученых в вопросе, влияла ли стимуляция суперовуляции навозникновениезлокачественныхновообразованийразличныхорганов,расходятся.
В работе S. Franceschi et al. (1994) рассматривалась возможность22развития рака яичников у женщин, использовавших препараты для стимуляциисуперовуляции. Анализ был основан на 195 наблюдениях рака яичников и 1339женщин в контрольной группе. Сделан вывод, что роль стимуляциифолликулолгенеза гормональными препаратами в этиологии рака яичников неустановлена [225]. A. Venn et al.
(1995) оценивали вероятность появлениязлокачественных новообразований молочной железы и яичников у 10358женщин по прошествии 1–15 лет после ЭКО со стимуляцией суперовуляции. Вданной работе было сделано заключение, что частота злокачественныхновообразований у женщин, подвергшихся ЭКО со стимуляцией, не отличаласьот общепопуляционной, и, соответственно, стимуляция суперовуляции несвязана с повышенным риском рака яичников и молочный железы [378]. J. Doret al (2002) провели ретроспективный анализ историй болезни и жизни 5 тысячженщин, спустя 20 лет после циклов ЭКО со стимуляцией суперовуляции [205].P. Kristianson et al.
(2006) опубликовали работу, в которой ретроспективнооценивали возникновение тех или иных малигнизаций почти у 9 тысяч женщинчерез 8 лет после циклов ЭКО [277]. B. Kallen et al. (2010) – аналогичноеисследование, в которое включили 24 тысячи пациенток через 4–26 лет послелечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий.Было показано, что частота возникновения злокачественных новообразованийразличных органов у женщин, проходивших лечение методами ЭКО состимуляцией, не превышала аналогичный показатель в популяции [264].На основании проведенных исследований создается впечатление обезопасности стимуляции суперовуляции с точки зрения возникновенияонкологическихзаболеваний.Однако,вдругихработахбылсделанпротивоположный вывод. В 1999 г. A.
Venn et al. уже привели доказательства,что у женщин, принимающих гормональные препараты для стимуляциисуперовуляции,повышенрисквозникновениязлокачественныхновообразований матки и молочных желез в первый год после ЭКО, хотяобщий показатель заболеваемости раком у этих пациенток не превышалобщепопуляционный [377]. А в 2001 г.
эти же ученые опубликовали данные23о 29700 женщин, лечивших бесплодие, методами ВРТ с максимальнымвременем, прошедшим после проведения ЭКО, равным 12 годам. Был выявленповышенный риск заболевания саркомой матки [376].В 2005 г. в работе MD. Althuis et al. были обследованы 8431 пациенткачерез, в среднем, 18 лет после лечения бесплодия кломифен цитратом. Былподтвержден повышенный риск развития рака эндометрия у таких пациенток,а также отмечена зависимость роста риска от дозы, количества цикловиспользования данного препарата и времени, прошедшего с момента егоиспользования. Авторы предполагали, что повышенный риск развития ракаэндометрия был связан с увеличенным уровнем эстрадиола в течениефолликулярной фазы индуцированного цикла.
Они также предположили, чтоотрицательные результаты предыдущих исследований на эту тему получены врезультате недостаточного времени наблюдения [154].F.E. van Leeuwen et al. (2011) в национальном когортном исследованиипоказали, что пациентки, подвергшиеся ЭКО со стимуляцией суперовуляции,имели вдвое больший риск злокачественных новообразований яичников, посравнению с субфертильными женщинами, не проходившими лечение методамиВРТ. Обнаружили, что высокая доля (46%) всех злокачественных опухолейяичников была обусловлена пограничными опухолями яичников, тогда как впопуляции (в возрасте до 50 лет) пограничные опухоли яичников составлялитолько 15–30%.
Риск развития пограничных опухолей яичников был значительноповышен особенно в первый год после циклов ЭКО. Отмечено, что вероятностьвозникновения инвазивных опухолей яичников была повышена на протяжении15 лет после ЭКО. Положительным моментом своей работы авторы считалигистологическое подтверждение всех новообразований яичников, большое числопациенток и длительное время наблюдения за ними [375].В работе LA. Brinton et al. (2013) представлены данные о повышенномриске возникновения рака яичников у пациенток через 15 лет и более послестимуляции суперовуляции, особенно после 4 и более циклов ЭКО.
Рак24эндометрия также был выше у пациенток после более, чем 3 стимулированныхциклов ЭКО [177].Продолжаетсядискуссияпоповодувлияниястимуляциигонадотропинами на развитие ранней менопаузы [196]. Опубликованы двапротивоположных мнения: A. Pines et al. (2002) сделали вывод, что имеетсяпрямая связь между стимуляцией суперовуляции и ранней менопаузой [328], вто время, как EJ.
de Boer et al. (2005) и K. Elder et al. (2008) доказали отсутствиетаковой связи [197, 211].Вышесказанное свидетельствует об отсутствии убедительных данныхо безопасности применения препаратов для стимуляции суперовуляции.В опубликованных работах последних лет приводятся данные онегативном влиянии стимулированных циклов ЭКО на развитие эндометрияи, соответственно, на имплантацию эмбриона [15]. Стимуляция суперовуляциинарушает развитие лютеиновой фазы цикла, так как эндометрий в циклах ЭКОсо стимуляцией подвергается гормональному воздействию, отличающемуся отестественного. По данным NS. Macklon et al. (2000), стимуляция суперовуляцииприводит к изменению содержания прогестерона и эстрогена в лютеиновойфазе цикла, факторов роста и молекул клеточной адгезии, что нарушаетрецептивность эндометрия. В данном исследовании подтвержден факт о низкомуровне имплантации эмбрионов и высокой частоте прерывания беременностинараннихсрокахпослестимуляциисуперовуляциипосравнениюс естественными циклами [296].GS.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
