Диссертация (1174358), страница 6
Текст из файла (страница 6)
(1994) и U.M.Fahy et al. (1995) составил 14% [320, 216]. По данным EH. Ng et al. (2001), 32цикла ЭКО без стимуляции было выполнено 19 пациенткам с регулярнымовуляторным менструальным циклом с трубно–перитонеальным факторомбесплодия или бесплодием неясного генеза. Частота наступления беременности(n–4) была равной 12,5% на цикл ЭКО, 21% на число женщин [310]. Висследовании S. Daya et al. (1995) описано 240 естественных циклов ЭКО,произведено 92 переноса эмбрионов, частота наступления беременностисоставила 12% [194]. В исследованиях C. Basille et al.
(2007), S.J. Phillips etal.(2007), JD. Gordon et al. (2013) беременность наступала с частотой 10–15%[163, 326, 229].В ряде работ описана минимальная эффективность ЭКО без стимуляции.По данным P. Claman et al. (1993), положительный эффект отмечался только в5% наблюдений [188].
B. Feldman et al. (2001) описывал эффект наступлениябеременности у 2 из 22 пациенток (9%), при проведении 44 естественныхциклов ЭКО [215]. В работе R.M.J. Janssens et al. (2000) беременность наступалав 5,3% [256].Во всех вышеописанных исследованиях отмечалась высокая частотаотмены цикла (от 12% у S. Daya et al. [194] до 47% в работах P. Claman et al.30[188]) из–за преждевременного подъема уровня ЛГ или преждевременнойовуляции.В работах G.
Nargund et al. (2001), S. Kawachiya et al. (2012) описануспешный способ отсрочить разрыв доминантного фолликула (овуляцию),назначая нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [308, 269].Интересной кажется тактика использования антагонистов гонадотропин–рилизинг гормона с целью предупреждения преждевременной овуляции и, темсамым снижая процент отмены циклов.
Данный препарат назначали, когдадоминантный фолликул достигал размера 15–18мм на 2–3 дня. По данным D.R.Meldrum et al. (1994), R.J. Paulson et al (1994), C. Rongieres–Bertrand et al. (1999),IJ. Kadoch et al. (2004), применяющих этот метод, частота отмены цикловсоставила всего 0–9% [300, 321, 340, 263].Важным явилось исследование G. Nargund et al. (2001), в котором авторыпровели 181 естественный цикл ЭКО у 52 женщин. Частота наступлениябеременности (ЧНБ) была 46%.
Показатель take home baby составил 32% [308].Заслуживает внимания работа KM. Trokoudes et al. (2005), в которойбеременность наступала в 53,3% наблюдений, показатель take home babyсоставил 40% [369]. Однако, авторы не указывали каких–либо условий,позволивших добиться высокой ЧНБ. Можно предположить, что столь высокаяэффективность имела случайный характер.Что касается возраста пациенток, проходивших лечение от бесплодияметодом ЭКО в ЕЦ, то все авторы сходились во мнении, что беременностьчаще наступала у женщин, возраст которых был менее 35 лет [229, 326]. R.J.Paulson et al.
(1994) также подтверждали значение возраста: хотя у пациентокстарше 40 лет можно получить ооцит при ТВП, частота его правильногооплодотворения очень низкая, а вероятность имплантации полученной зиготыминимальна (стремится к 0) [320]. K. Kato et al. (2012) сделали важный вывод,что возможность оплодотворения полученного ооцита и деления эмбриона независит от возраста пациентки, в то время, как вероятность развития эмбрионадо бластоцисты, его имплантация и рождения здорового ребенка была намного31выше у пациенток моложе 39 лет [268].
Тем не менее R.M.J. Janssens et al.(1999) описали наблюдение, когда беременность наступила после ЭКО в ЕЦ упациентки 38 лет, имеющей в анамнезе 4 попытки ЭКО со стимуляцией [255].В литературе описаны пары с различными факторами бесплодия иполучающие лечение методом ЭКО в ЕЦ: со сниженным овариальнымрезервом [220], мужским фактором бесплодия [320], эндометриозом [315],бесплодием неясного генеза [216, 310]. Наибольшая эффективность ЭКО в ЕЦбыла отмечена у пациенток с трубно–перитонеальным фактором бесплодия, тоесть при достаточном овариальном резерве [256, 308].В то же время B.
Feldman et al. (2001), F. Morgia et al. (2004), B. Ata et al.(2008), J. Li et al. (2011) считали, что для пациенток с бедным овариальнымрезервом ЭКО в ЕЦ являлся оптимальным способом преодоления бесплодия[220, 303, 158, 290]. У таких пациенток был высок риск отмены цикла ЭКО состимуляцией из–за отсутствия роста фолликулов в ответ на введениегонадотропинов или росло 1–2 фолликула. По мнению указанных авторов,можно получить достаточное количество ооцитов в естественном цикле, неприменяя гормональные препараты.Удовлетворительные результаты были получены F. Morgia et al.
(2004) –у пациенток со сниженным овариальным резервом уровень имплантацииэмбриона составил 14,9% в естественных циклах ЭКО, что в 3 раза выше, чем встимулированных протоколах (5,5%) у аналогичных пациенток [303]. Лучшийпрогноз, по мнению M. Schimberni et al. (2009), имели женщины до 30 лет, но сосниженным овариальным резервом, чем пациентки позднего репродуктивноговозраста [344].Что касается методики ведения естественных циклов ЭКО, то в работахR.M.J.
Janssens et al. (2000), G. Nargrund et al. (2001), E.H. Ng et al. (2001), M.J.Pelinck et al. (2008), K. Kato et al. (2012) ультразвуковой мониторингдоминантного фолликула должен начинаться с 6–11 дня менструального цикла(в зависимости от длительности цикла) или за 2–4 дня до предполагаемой датыовуляции [256, 308, 310, 323, 268]. Только F. Zayed et al. (1997) проводили32мониторинг, измеряя уровень эстрадиола и ЛГ в сыворотке крови, безультразвукового исследования [395].Вбольшинствеисследованийвремятрансвагинальнойпункцииопределялось введением разрешающей дозы препарата хорионическогогонадотропина человека. Отменяли ТВП в случае преждевременного подъемауровня ЛГ. Препараты ХГЧ вводились при достижении доминантнымфолликулом размера 15–20 мм.
Интервал между введением ХГЧ итрансвагинальной пункцией во всех работах составлял 31–36 часов [255, 256,307, 308]. В исследовании F. Zayed et al. время ТВП планировалось только наосновании спонтанного подъема уровня ЛГ. Пациентки в этом исследованиидолжны были сдавать кровь от 2 до 5 раз в день.
ТВП проводилась через 34–36часов после подъема уровня ЛГ [395].Следовательно, оптимальное ведение естественных циклов, по мнениюавторов, – ультразвуковой мониторинг роста доминантного фолликула, введениепрепарата ХГЧ при достижении фолликулом размеров 15–20 мм, а такжеиспользование НПВС и препаратов антагонистов ГН–РГ для предупрежденияпреждевременной овуляции [188, 256, 268, 269, 300, 308, 310, 320, 321].Мы сочли необходимым остановиться и на вариантах оплодотворенияяйцеклетки.ВестественныхциклахЭКОисследователиописываютоплодотворение методом инсеминации ооцита (ЭКО) – в таком случае уровеньоплодотворения составляет от 44,2% [247] до 100% [295]. При использованииметода интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (IntraCytoplasmicSperm Injection, ICSI) – оплодотворение ооцита происходило в 56,3%–62,5%наблюдений [247, 220].
Оплодотворение по типу триплоидий отмечалось в 0%–18,2% наблюдений [256, 367, 368]. Эмбрион переносили в 22,7%–80% от начатыхестественных циклов ЭКО [220, 292, 293] и в 35,7%–100% от трансвагинальныхпункций [220, 295]. Переносили 1 эмбрион [247, 268, 295, 323].В современной репродуктологии применяются методы криоконсервацииэмбрионов (контролируемая медленная криоконсервация, витрификация) дляих сохранения, в том случае, когда невозможно выполнить ПЭ, в том числе при33возникновении факторов риска нарушения имплантации (кровотечение,недостаточность секреторной трансформации эндометрия, полипы эндометрия,хронический эндометрит) [111]. Также в клиниках некоторых стран (Япония)существует программа «накопления эмбрионов», в частности полученных вестественных циклах ЭКО, с целью выбора из них эмбриона для переноса,обладающеголучшимиморфологическимикритериями,чтопозволяетповысить эффективность ВРТ [268].EM.
Chang et al. (2011) выполняли перенос витрифицированного–размороженногоэмбриона(бластоцисты),полученноговрезультатеестественного цикла ЭКО, с целью оптимальной подготовки эндометрия кимплантации [183].Что касается влияния витрификации на перинатальные исходы, то, порезультатам Wennerholm UB. et al. (2013), у детей, рожденных после переносавитрифицированного–размороженного эмбриона риск преждевременных родов,низкой и очень низкой массы тела при рождении не превышал аналогичныйпоказатель при переносе нативных эмбрионов [385]. Также, по мнению S.Pelkonen et al.
(2014), частота конгенитальных аномалий у детей, рожденныхпосле переноса витрифицированного–размороженного эмбриона не превышалатаковую у детей, рожденных после переноса нативных эмбрионов [324].Донастоящеговремени,дискуссионнымостаетсявопросонеобходимости поддержки лютеиновой фазы после переноса эмбриона вестественном цикле ЭКО, хотя большинство специалистов используют ее всвоей практической работе. Так, в 10 работах [188, 194, 195, 220, 224, 292, 293,307, 310, 395] после переноса эмбриона назначали препараты гестагенов. В этихусловиях из 535 переносов эмбрионов наступило 79 прогрессирующихбеременностей (14,8%).
В двух исследованиях [247, 255] гормональнойподдержкивторойфазынебыло.Отмечено12прогрессирующихбеременностей после 70 переносов эмбрионов (17,1%). В 8 наблюдениях небыло сказано, назначали ли какие–то препараты после переноса эмбриона [148,176, 188, 189, 201, 272, 292, 295]. В этих работах наступило 38 беременностей34после 214 переносов эмбрионов (17,8%). Следовательно, достоверно невыявлено необходимости гормональной поддержки лютеиновой фазы циклапосле ПЭ. Однако, V.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
