Диссертация (1174358), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Это доказывает тот факт, что для успешного лечения ХЭнеобходимо правильное функционирование гипофизарно–яичниковой системы.Обращает на себя внимание, что эффективность ЭКО в ЕЦ с успешнойПП на число женщин значительно превышает аналогичный показатель без нее.Таким образом, беременность наступает у каждой 2 пациентки после ЭКО в ЕЦс эффективной ПП, даже у пациенток с низким овариальным резервом.При анализе данных отмечено, что эффективность ЭКО в ЕЦопределялась как ПП, так и другими факторами.Анализируя факторы бесплодия у обследованных пар, представленные втаблице 4.7, можно отметить, что беременность у пациенток всех групп чащенаступала при трубно–перитонеальном факторе бесплодия, чем при мужском,что доказывает влияние мужского фактора бесплодия на отрицательныерезультаты программ ВРТ.
Данный факт, возможно, связан с отсутствиемотрицательногосуммарноговлияниямужского(«некачественныесперматозоиды») и женского («некачественные эмбрионы» при истощениифункции яичников, отрицательное «остаточное» влияние гиперкоагуляции илипотоксичности на эмбрион, патология эндометрия) факторов бесплодия.Однако, различия были не достоверно значимы, из чего следует, чтоэффективность ЭКО в ЕЦ в большей степени определяется ПП и в меньшей –фактором бесплодия.112Таблица 4.7.Факторы бесплодия обследованных парГруппы пациентокI группа,n–35–Б+*n–13Факторы бесплодияТрубно–перитонеальныйМужскойа) тератозооспермияб) астенозооспермия6(46,1%)5(38,5%)3(60,0%)2(40,0%)в) олигоастенозооспермия–Эндометриоз0Б–*n–227(31,8%)14(63,6%)5(35,7%)4(28,6%)5(35,7%)1(4,3%)II группа,n–25Патология эндометриясниженныйовариальныйрезервБ+n–53(60,0%)2(40,0%)1(50,0%)–1(50,0%)–Б–n–206(30,0%)12(60,0%)5(42,0%)6(50,0%)1(8,3%)2(10,0%)III группа,n–36тромбофилииБ+n–105(50,0%)4(40,0%)2(50,0%)2(50,0%)–1(10,0%)Б–n–268(30,7%)16(61,5%)6(37,5%)5(31,3%)5(31,3%)2 (7,7%)Сочетание факторов21–––(трубно–перитонеальный,15,4%)(4,5%)мужской, эндометриоз)* Б+ – пациентки, у которых наступила беременность после проведения ПП* Б– – пациентки, у которых не наступила беременность после проведения ПП–Как следует из данных, представленных в таблице 4.8, несмотря напроведение ПП, эффект ЭКО в ЕЦ определялся исходным состояниемэндометрия до лечения.
Для наступления беременности более благоприятнымявляетсятечениеХЭспреобладаниемвоспалительныхлимфоидныхинфильтратов базального и функционального слоев эндометрия, чем сосклерозированием сосудов и стромы, атрофией желез (МФНЭ) по результатамморфологического исследования соскобов эндометрия.Частота встречаемости инфекционного агента, вызывающего ХЭ,представлена в таблице 4.9, из данных которой следует, что беременность чащенаступала после лечения ХЭ, вызванного монокультурой. Реже беременностьнаступала у тех пациенток, у которых при микробиологическом исследовании вполости матки инфекционный агент не обнаружен, но присутствовали другиекритерии (эхографический, гистероскопический, морфологический) ХЭ.113Таблица 4.8.Морфологическая верификация патологии эндометрияи эффективность ЭКО в ЕЦ после леченияГруппыПатологияэндометрияIII группа, n–20патология эндометрия (только МФНЭ)снижение–овариального тромбофилиирезерваБ+*Б–*Б+Б–Б+Б–I группа, n–35II группа, n–25Всего,n–80Б+Б–ХЭ:13(37,1%)22(62,3%)520(20,0%) (80,0%)5(25,0%)15(75,0%)23(28,8%)57(71,3%)а)лимфоцитарнаяинфильтрация;12(34,2%)7(20,0%)584(20,0%) (32,0 %) (20,0%)3(15,0%)21(26,3%)18(22,5%)б)фиброзирование(МФНЭ)1(2,9%)15(42,9%)12(48,0%)12(60,0%)2(2,5%)39(48,7%)–1(5,0%)* Б+ – пациентки, у которых наступила беременность после проведения ПП* Б– – пациентки, у которых не наступила беременность после проведения ППТаблица 4.9.Этиология МФНЭ и эффективность ЭКО в ЕЦ после лечения.ГруппыИнфекционныйагентI группа, n–35 II группа, n–25 III группа, n–20патология эндометрия (только ХЭ)снижение–овариального тромбофилиирезерваБ+*n–13Б–*n–22Б+n–5Монокультура(E.coli,srteptococcus,enterococcus)7(20,0%)3(8,6%)3(12,0%)Смешаннаяконтаминация6(17,1%)10(28,6%)Не обнаружено–9(25,7%)Б–n–20Б+n–5Всего,n–80Б–n–15Б+n–23Б–n–5743(16,0%) (15,0%)1(5,0%)13(16,3%)8(10,0%)1(4,0%)62(24,0%) (10,0%)6(30,0%)9(11,3%)22(27,5%)1(4,0%)10(40,0%)8(40,0%)1(1,3%)27(33,8%)–* Б+ – пациентки, у которых наступила беременность после проведения ПП* Б– – пациентки, у которых не наступила беременность после проведения ППЭффективностилеченияморфо–функциональнойнеполноценностиэндометрия представлена в таблице 4.10, из данных которой следует, что длянаступления беременности необходимо как восстановление морфологическойкартины эндометрия, так и элиминация возбудителя.114Таблица 4.10.Лечение ХЭ и эффективность ЭКО в ЕЦ.ГруппыпациентокI группа, n–35II группа, n–25III группа, n–20патология эндометрияснижениеовариального резерва–Эфф+*Критерийлечения ХЭВсего, n–80Эфф–*тромбофилииЭфф+Эфф+Эфф–Б+*Б–*Б+Б–Б+Б–Эфф+Эфф–Эфф–Б+Б–Б+Б–Б+Б–Восстановление1210112561453122219138морфологической(34,3%) (28,6%) (2,8%) (34,3%) (20,0%) (24,0%) (56,0%) (25,0%) (15,0%) (60,0%) (27,5%) (23,8%) (1,3%) (47,5%)картиныЭлиминацииявозбудителя илиего отсутствие1223(34,3%) (65,7%)00520(20,0%) (80,0%)0515(25,0%) (75,0%)* Б+ – пациентки, у которых наступила беременность после проведения ПП* Б– – пациентки, у которых не наступила беременность после проведения ПП* Эфф+ – пациентки с эффективной прегравидарной подготовкой* Эфф– – пациентки с неэффективной прегравидарной подготовкой02258(27,5%) (72,5%)00115У 5 пациенток (31,3%) после лечения гиперпластических процессовэндометрия наступала беременность.Морфологическаяверификациягиперпластическихпроцессовэндометрия в III группе представлена в таблице 4.11, из данных которойследует, что беременность чаще наступала после лечения эндометриальныхполипов, чем простой гиперплазии эндометрия.Таблица 4.11.Морфологическая верификация гиперпластических процессовэндометрия в III группе.ГруппаПатологияэндометрияГиперпластические процессы эндометрия:III группа, n–16(патология эндометрия, тромбофилия,НЖО)Б+Б–5 (31,2%)11 (68,8%)а)простая гиперплазия;1 (6,2%)5 (31,2%)б)железисто–фиброзный полип.4 (25,0%)6 (37,5%)* Б+ – пациентки, у которых наступила беременность после проведения ПП* Б– – пациентки, у которых не наступила беременность после проведения ППЧто касается показателей жирового обмена, то беременность наступала у 8пациенток с ИМТ в пределах значений 18–24 (нормальная масса тела)изначально или после проведенного лечения, у 2 – с ИМТ после лечения – 25–29(избыточная масса тела), при изначальном ИМТ – 30–34 (ожирение 1 степени).Следовательно, беременность чаще наступала при корригированныхпоказателях жирового обмена.По данным P.
Di Micco. et al. (2004), Dural O. et al. (2013), Ivanov P. et al.(2013), гиперкоагуляция способствует неудачам ВРТ, препятствуя адекватномуразвитию эндометрия, имплантации, а также развитию эмбриона и плода [202,206, 250]. У всех пациенток с тромбофилиями удалось нормализоватьпоказателикоагулограммы,чтоспособствовалонаступлениюипрогрессированию беременности после ЭКО в ЕЦ.
Касаясь методики ПЭ послеЭКО в ЕЦ, следует отметить, что одним из важных факторов, влияющих науспех имплантации, является толщина эндометрия.116Исходя из результатов первого этапа нашей работы, для успешного ПЭнеобходима тодщина эндометрия более 7,8 мм (8мм). Как следует из данныхтаблицы 4.12, на втором этапе в большинстве наблюдений (127 ПЭ – 66,0%)удалось достичь толщины эндометрия на момент ПЭ более 8мм, причем в 114 ПЭ(89,0%) толщина М–эхо более 8мм была после успешной ПП. Однако, стоитотметить, что даже при эффективном лечении ХЭ (успешная ПП) толщина М–эхов 17 ПЭ (13,0%) была менее 8 мм, в основном, у пациенток со сниженнымовариальным резервом. Как отмечено ранее, в 60 наблюдениях эмбрионпереносили при неэффективной ПП, соответственно в данном случае в 47 ПЭ(78,0%) М–эхо было менее 8мм.
Из всех переносов эмбрионов, приведших кнаступлению беременности, только в 3 (1,6%) М–эхо было менее 8 мм (p<0,05),что подтверждает данные первого этапа нашей работы о значительном влияниитолщины и состояния эндометрия на наступление беременности после ЭКО в ЕЦ.Таблица 4.12.Толщина эндометрия на момент ПЭ и эффективность ЭКО в ЕЦ(всего 191 ПЭ)ГруппыI группа, n–35(70 ПЭ)–II группа, n–25(46 ПЭ)патология эндометрияСнижениеовариального резерваБ+Б–ЭндометрийБ+*Б–*М–эхо >8мм(127 ПЭ):11(15,7%)45(64,0%)4(8,7%)с успешной ПП(114 ПЭ)10(14,3%)4158,6%)с неуспешной ПП(13 ПЭ)1(1,4%)М–эхо <8мм(64 ПЭ):с успешной ПП(17 ПЭ)с неуспешной ПП(47 ПЭ)III группа, n–36(75 ПЭ)тромбофилииБ+Б–11(24,0%)10(13,3%)46(61,3%)4(8,7%)7(15,2%)10(13,3%)41(54,7%)4(5,7%)–4(8,8%)–5(6,6%)2(2,9%)12(17,0%)1(2,0%)30(65,0%)–19(25,3%)2(2,2%)1(1,4%)1(2,0%)10(21,7%)–3(4,0%)–11(15,7%)–20(43,5%)–16(22,3%)* Б+ – пациентки, у которых наступила беременность после проведения ПП* Б– – пациентки, у которых не наступила беременность после проведения ПП117По данным T.
Tomazevic et al. (2007), JD. Kresowik et al. (2012),беременность чаще наступала при ПЭ на стадии бластоцисты [367, 276]. Внашем исследовании, сравнивая стадии эмбриона на момент его переноса,можно отметить, что различия в стадии, приводящей к беременности недостоверны (таблица 4.13), то есть беременность может наступать и припереносе эмбриона на стадии до бластоцисты (делящийся эмбрион).Таблица 4.13.Стадия эмбриона и эффективность ЭКО в ЕЦ (всего 191 ПЭ).ГруппыI группа, n–35(70 ПЭ)II группа, n–25(46 ПЭ)патология эндометрияСнижениеовариальногорезерваБ+Б–III группа, n–36(75 ПЭ)–тромбофилииСозреваниеэндометрияБ+*Б–*Б+Б–ПЭ на стадии82635730бластоцисты (79(11,4%) (37,1%)(6,5%)(10,8%)(9,3%)(40,0%)ПЭ)ПЭ не на стадии531236335бластоцисты(7,1%)(44,4%)(4,3%)(78,2%)(4,0%)(46,7%)(112 ПЭ)* Б+ – пациентки, у которых наступила беременность после проведения ПП* Б– – пациентки, у которых не наступила беременность после проведения ППИсходыиосложнениябеременностейпослеППупациентокпредставлены в таблицах.
Обращает на себя внимание, что у пациенток толькос МФНЭ, прошедшим прегравидарную подготовку перед ЭКО в ЕЦ, течениебеременности сопровождалось минимальным количеством осложнений инеблагоприятных исходов, при этом увеличение их числа наблюдалось упациенток с НЖО и гиперкоагуляцией и еще большее – со сниженнымовариальным резервом. Так, из данных, представленных в таблице 4.14 следует,что угроза прерывания беременности чаще отмечалась в группах со сниженнымовариальным резервом и НЖО с гиперкоагуляцией в сочетании с патологиейэндометрия (II и III группы), что, возможно, связано с отрицательнымвоздействием этих синдромов на имплантацию эмбриона, а также снедостаточным функционированием желтого тела.118Таблица 4.14.Осложнения беременности после ЭКО в ЕЦ.ГруппыОсложнениябеременностиУгроза прерываниябеременности(до 12 недель гестации)I группа,n–35(13 бере–менностей)–II группа,III группа,n–25n–36(5 бере–(10 бере–менностей)менностей)патология эндометрияСнижениеНЖОовариальногоирезервагиперкоагуляцияВпопуляции3 (23,0%)2 (40,0%)4 (40,0%)20–25%Токсикоз3 (23,0%)1 (20,0%)2 (20,0%)8–10%Железо–дефицитнаяанемия2 (15,4%)––20–80%ИЦН1 (7,7%)1 (20,0%)1 (10,0%)3–6%Гестоз–3 (60,0%)2 (20,0%)3–21%ЗРП–1 (20,0%)1 (10,0%)5–16%ПОНРП––1 (10,0%)0,3–0,9%Исходыданныхбеременностейуобследованныхпациентокпредставлены в таблице 4.15, из данных которой следует, что в большинственаблюдений беременности закончились родами, однако у пациенток сосниженнымовариальнымрезервомотмеченавысокаячастотапреждевременных родов: 40%.Как известно, наиболее распространенным методом родоразрешения дляженщины с индуцированной беременностью является плановое кесаревосечение, одной из причин которого также является сам факт применениясложных и весьма дорогостоящих методов достижения беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
