Диссертация (1174358), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Следовательно, для повышенияэффективности ЭКО в ЕЦ было необходимо выявить факторы, поддающиесявлиянию и повышающие частоту имплантации уже полученного эмбриона.При выявлении условий эффективности проведена сравнительная оценкапациентокпоследующимпараметрам:возраст,экстрагенитальнаяигинекологическая патология, факторы бесплодия, гормональный статус,показатели гемостаза, методика ЭКО в ЕЦ, в частности, переноса эмбриона.Пациенток позднего репродуктивного возраста American Society forReproductive Medicine (2003), а также Мишиева Н.Г. (2008), Антропова М.Ц.(2008) выделяли в отдельную группу в связи с возрастным снижениемфункционированиягипофизарно–яичниковойсистемы,проявлявшимсяуменьшением способности к зачатию в расчете на один менструальный цикл,увеличением вероятности рождения потомства с различными хромосомнымианомалиями,снижениемэффективностипрограммвспомогательнойрепродукции [155, 83, 9, 16].Проведен анализ ЧНБ после ЭКО в ЕЦ в зависимости от возрастапациенток.
2/3 пациенток с положительным эффектом лечения бесплодия былимоложе 35 лет (32,5±3,42), в то время как в группе с отрицательным эффектом –126большинство было старше 35 лет (37,45±1,4), (p<0,05). Проведенныйстатистический анализ позволил установить, что возраст <= 37 лет являетсяоптимальным пороговым значением для эффективности ЭКО в ЕЦ. Площадьпод кривой (AUC) составила 0,721 (95% ДИ: 0,610–0,816, p<0,005), что говорито«хорошем»эффективностикачествеЭКОвмоделиЕЦ.Привзаимосвязиэтомвозрастачувствительностьпациентокбылаи75%,специфичность – 61,8%.
То есть можно полагать, что у 75% пациенток моложе36 лет беременность наступит; у 61,8% старше 36 лет – нет. Отношение шансовдля данного фактора превышает 1 – 7,58 (95% ДИ: 1,85–31,06), из чего следует,что значения достоверны. У тех же, чей возраст > 37 лет, беременность послеЭКО в ЕЦ возможна, но, в силу описанных выше причин, связанных с позднимрепродуктивным возрастом, наступает с меньшей частотой.Указанные возрастные особенности некоторые исследователи связывалис низким уровнем стероидных гормонов крови, обусловленным истощениемовариального резерва («возраст яичников») [20, 21, 135].
Другие объяснялиподобноеобстоятельствоснижениемчувствительностигормональныхрецепторов эндометрия («возраст матки») [13, 33, 69]. По данным В.С. Корсак исоавторов (2011), старение яйцеклеток в яичнике приводит к повышениювероятности различных хромосомных патологий у эмбриона с увеличениемвозраста матери, что является причиной нарушения его развития, низкойспособности к имплантации поврежденного эмбриона, а также прерываниябеременности на ранних сроках [109].Следует отметить, что, несмотря на низкую эффективность, ЭКО в ЕЦ упациенток позднего репродуктивного возраста заслуживает особого внимания.По нашим данным, как и по данным Н.Г. Мишиевой (2008) [83], в структурепациенток с бесплодием доля женщин позднего репродуктивного возрастадостигала 50%, причем половина из них – старше 40 лет.
Даже при назначениибольших доз препаратов гонадотропинов для стимуляции суперовуляции упациенток старше 37 лет удается достичь роста только одного–двухфолликулов из–за возрастного снижения функции яичников, а, соответственно,127получитьодин–дваооцитавовремяТВП.Болеетого,препаратыгонадотропинов влияли на овариальный метаболизм, нарушенный в связи свозрастными особенностями, еще больше ухудшая качество полученныхооцитов и эмбрионов. Эффективность стимулированных циклов ЭКО упациенток позднего репродуктивного возраста была низкая, соответствующаятаковой при ЭКО в ЕЦ (до 10%).
Следовательно, у пациенток с возрастом > 37лет так же возможны именно ЕЦ ЭКО, хотя эффективность данного метода уних будет гораздо ниже, чем у тех, кто моложе 37 лет. Повыситьэффективность ЭКО в ЕЦ у пациенток позднего репродуктивного возраста непредставляется возможным, учитывая тот факт, что корригировать возраст исвязанные с ним изменения репродуктивной системы невозможно.Соматическоездоровьеоказываетзначительноевлияниенафункционирование репродуктивной системы.
Установлено, что 70% женщинрепродуктивного возраста имеют различную экстрагенитальную патологию,что обусловливает ее глобальное значение [65, 128, 137, 259].У 92,0% пациенток были выявлены те или иные экстрагенитальныезаболевания. Причем, хронические заболевания мочевыделительной системы ижелудочно–кишечного тракта достоверно чаще встречались у пациенток сотрицательным эффектом лечения бесплодия методом ЭКО в ЕЦ, однакочастота вышеописанной патологии, в основном, определялась возрастомобследуемыхпациенток.Статистическийанализпоказалсильнуюкорреляционную связь возраста с экстрагенитальными заболеваниями – 0,816(95%CI: 0,726–0,879), p<0,0001.Одним из видов экстрагенитальной патологии было нарушениежирового обмена (НЖО).
При этом почти у всех пациенток из группы сположительным эффектом ЭКО в ЕЦ индекс массы тела был нормальным(ИМТ 18–25кг/м2), в то время как в группе с отрицательным эффектомизбыточная масса тела наблюдалась у 1/3, что превышает общепопуляционныезначения в 2 раза (р<0,05).128Результаты нашего исследования подтверждают литературные данные онегативном влиянии НЖО на наступление и развитие беременности, какспонтанной, так и в циклах ВРТ вследствие нарушения развития ирецептивности эндометрия [159, 278, 316, 325, 327, 336, 337, 390, 398]. Проведенстатистический анализ влияния ИМТ на результаты ЭКО в ЕЦ. По даннымROC–анализа площадь под кривой (AUC) была 0,720 (95% ДИ: 0,607–0,815,p<0,005), что говорит о “хорошем” качестве модели, при этом чувствительностьметода составила 52,2%, что означает, у 52,2% пациентов с НЖО эффектнаступлениябеременностипослеЭКОвЕЦбудетотрицательным.Специфичность равна 91,7%, следовательно, у 91,7% без НЖО ЭКО в ЕЦ будетэффективным.
Отношение шансов для НЖО – статистический показатель,позволяющий сравнивать частоту воздействия факторов эффективности висследованиях «случай–контроль»,– составило 8,92 (95% ДИ: 1,09–73,05), чтопревышает 1, границу, значения выше которой считаются достоверными. Нашеисследование показало, что НЖО является одним из факторов, снижающимэффективность ЭКО в ЕЦ.Наимплантациювлияетэндотелиально–гемостазиологическоевзимодействие, регуляция которого может нарушаться при тромбофилияхлюбого генеза [35, 36, 37, 38, 98, 246, 312].
Общим в механизмеимплантационных потерь при тромбофилиях считают чрезмерную активациюсвертывания крови, дисбаланс в состоянии свертывающей системы крови,эндотелиопатию, локальные геморрагии и микротромбы в области инвазиибластоцисты [93].Обращает на себя внимание, что полиморфизм системы антикоагулянтов– мутация гена ингибитора активатора плазминогена (PAI–1), гомозиготноесостояние (4G/4G) – встречалось только у 2 пациенток с положительнымэффектомлечениябесплодия,клиническихпроявленийприэтомнеотмечалось. У пациенток с отрицательным эффектом ЭКО в ЕЦ различныеформы полиморфизма генов, кодирующих факторы системы свертываниякрови, диагностировали в 18,0%: выявляли мутации гена фактора V (мутация129Лейден G1691A) – у 1 (1,5%), мутации гена протромбина (фактор II G20210A) –у2(3,0%),атакжегеновметаболизма–мутациигенаметилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR C677T) – у 1 (1,5%).
У 8 (12,0%)пациенток отмечалось сочетание полиморфизмов генов. Анализируя системугемостаза, можно отметить, что изменения показателей, свидетельствующих оструктурной (укорочение АЧТВ) и плазменной гиперкоагуляции (повышениеД–димера) обнаружено только у 15,0% пациенток с отрицательным эффектомЭКО в ЕЦ (p<0,05), как у пациенток с врожденными (9,0%), так иприобретенными (6,0%) тромбофилиями.ПрипроведенииROC–анализапоказателей,отражающихгиперкоагуляцию у пациенток с положительным и отрицательным эффектомлечения бесплодия, выявлено что, чувствительность равна 53,7%, что означает:у 53,7% пациентов с гиперкоагуляцией беременность после ЭКО в ЕЦ ненаступит.
Специфичность равна 91,7%, следовательно, у 91,7% пациентов безгиперкоагуляции ЭКО в ЕЦ будет эффективным. Площадь под кривой (AUC) –0,727 (95% ДИ: 0,615–0,821, p<0,005), что говорит о «хорошем» качествемодели. Что касается показателя отношения шансов, то для нарушений системыгемостаза он составил 12,03 (95% ДИ: 1,47–98,50) – свидетельствует одостоверности данных.Вышеуказанныеизменениясистемыгемостазасочеталисьснарушением жирового обмена у 10. При анализе связи признаков показателейгиперкоагуляции и НЖО коэффициент корреляции составил 0,822 (95% ДИ:0,734–0,883, p<0,0001), из которого следует, что связь между даннымипоказателями – «сильная».Отягощенный гинекологическийанамнез прослеживался у всехпациенток с бесплодием (в том числе и в парах исключительно с мужскимфактором бесплодия).Обращает на себя внимание, что частота миомы матки не превышалапопуляционные значения (25–40%), однако данная патология достоверно чаще130встречалась у пациенток с отсутствием беременности после ЭКО в ЕЦ, вчастности позднего репродуктивного возраста (р<0,05).Согласно популяционным наблюдениям, среди женщин с первичнымбесплодием миому матки выявляют у каждой третьей, а каждая пятая женщинас миомой матки страдает бесплодием [204, 238, 240].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
