Диссертация (1174358), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Элиминация патогенной микрофлоры из полости матки – увсех,укогоинфекционныйагентвыявили.Однако,восстановлениеэхографической и морфологической структуры эндометрия отмечалось только уполовины пациенток. 39 (48,8%), несмотря на длительное лечение (более 6месяцев), восстановить ультразвуковую и морфологическую картину эндометрия141не удалось, что расценивалось как неэффективная прегравидарная подготовка.Данный фактор оказывал негативное влияние на эффективность ЭКО в ЕЦ.Что касается эффективности лечения ХЭ, то, как следует из данныхнашего исследования, несмотря на проведение прегравидарной подготовки,эффект ЭКО в ЕЦ определялся исходным состоянием эндометрия до лечения,инфекционным агентом, выявленном при анализе биоптата эндометрия,восстановлением структуры и функции слизистой оболочки матки.Для наступления беременности более благоприятным являлось течениеХЭ с преобладанием воспалительных лимфоидных инфильтратов базального ифункционального слоев эндометрия, чем со склерозированием сосудов истромы, атрофией желез по результатам морфологического исследованиясоскобов эндометрия (р<0,05), то есть с относительно непродолжительнымтечением ХЭ, по данным Г.Т.
Сухих и соавт. (2010) [129].Следует также отметить, что беременность чаще наступала после леченияХЭ,вызванногомонокультуроймикроорганизмов.Режебеременностьнаступала у тех пациенток, у которых при микробиологическом исследовании вполости матки инфекционный агент не обнаружен, но присутствовали другиекритерии(эхографический,гистероскопический,морфологический)ХЭ(р>0,05).
Вероятно, это связано со сложностями детекции некоторыхвозбудителей, а также несоответствующим чувствительности лечением, хотявсе пациентки со стерильными посевами эндометрия и клиническими иморфологическими проявлениями ХЭ получали эмпирическую антимикробнуютерапию.Особоследуетподчеркнуть,чтодлянаступления беременностинеобходимо как восстановление морфологической картины эндометрия, так иэлиминация возбудителя.
То есть для ХЭ эффективность ЭКО в ЕЦ в большеймере определялась успешным лечением ХЭ, а не другими факторамибесплодия, в отличии от другой разновидности патологии эндометрия – ГПЭ.На втором этапе исследования ГПЭ выявили у 16 (16,7%) пациенток. Приэтом диагностика их основывалась на стандартных методиках, подтверждаемых142большинством авторов (Г.М.
Савельева и соавт., 2011; Э.К. Айламазян, 2008):УЗ–сканированиематки,гистероскопия,морфологическоеисследованиесоскобов слизистой оболочки матки [4].По данным гистероскопии, раздельного диагностического выскабливанияслизистой матки и морфологического исследования подтверждены: простаягиперплазия у 6 (37,5%) пациенток с ГПЭ, железисто–фиброзные полипы в двараза чаще – у 10 (62,5%).После стандартного лечения гиперпластических процессов эндометрия,которое предполагало выскабливание стенок матки и назначение монофазныхкомбинированныхоральныхконтрацептивов(КОК),нормальнаяэхографическая и гистологическая картина наблюдалась у всех.У 1/3 пациенток после лечения ГПЭ наступала беременность.В нашем исследовании в III группе беременность чаще наступала послелечения эндометриальных полипов (13,0%), чем простой гиперплазииэндометрия (4,0%) (р<0,05).По данным M.
Schimberni et al (2009), у пациенток с беднымовариальным резервом ЭКО в ЕЦ является методом выбора при примененииВРТ, так как при стимуляции суперовуляции большими дозами гормональныхпрепаратов удается достичь роста всего 1–2 фолликулов, ооцитов и эмбрионов(как и при ЭКО в ЕЦ без использования подобных препаратов) [339].Эффективность и стимулированных, и естественных циклов ЭКО присниженном овариальном резерве ниже, чем при нормальном [332]. Несмотря нанизкую эффективность ЭКО в ЕЦ у пациенток со сниженным овариальнымрезервом,внашейработепроведенасравнительнаяоценкачастотынаступления беременности у таких пациенток (II группа) после прегравидарнойподготовки.
При ведении пациенток из группы со сниженным овариальнымрезервом в сочетании с ХЭ терапия (препараты ЗГТ, эстрогены в лютеиновуюфазу предыдущего цикла, андрогены, гормон роста), направленная наулучшение ответа яичников не применялась, так как результаты проведенныхметаанализовнеподтвердилидостовернойэффективностикаких–либо143определенных лекарственных препаратов, предлагавшихся для активациифолликулогенеза [275, 380]. У всех проводилось только лечение патологииэндометрия.Пациенткам III группы, помимо лечения патологии эндометрия, вкачествепрегравидарнойподготовкипроводилисьмероприятияпонормализации показателей гемостаза и жирового обмена.По результатам P.
Di Micco et al. (2004), значительная диагностическаяроль в диагностике тромбофилий на первом этапе отводится D–димеру. Итолько при выявлении высоких значениий D–димера следует исследоватьврожденные и приобретенные маркеры тромбофилии [202].У 36 пациенток второго этапа нашей работы отмечалась структурная(укорочение АЧТВ до 21,78±0,36, при N 24,00–35,00 ) и плазменнаягиперкоагуляция(повышениеД–димерадо307,17±19,11,приNдо250,00нг/мл). Исследование полиморфизма генов, связанных с тромбофилией,выявилонаследственныедефектыгемостазау69,0%пациенток.Приобретенные тромбофилии диагностированы у 27,0%, у 2,8% обнаруженыкомбинированные тромбофилии.Как нет единого мнения о роли тромбофилии в неудачных исходах ВРТ, такнет и единых подходов к ведению пациенток с тромбофилиями в программах ЭКО.С учетом того, что все авторы сходятся во мнении, что в основе проявлений ипатогенеза всех тромбофилий лежит гиперкоагуляция, наиболее часто предлагаетсятактика назначения препаратов, снижающих свертываемость крови [97, 98].Работы SM.
Nelson et al. (2008), B. Urman et al. (2009), Т.А. Охтырской(2011), показали хорошее влияние низкомолекулярных гепаринов (НМГ) наэффективность программ ВРТ [93, 94, 309, 373]. В нашем исследовании на фонепроводимого лечения антиагрегантами и НМГ у всех в III группе значенияпоказателей системы гемостаза нормализовались. Однако, при отменеантикоагулянтной и антиагрегентной терапии коагулограмма у 81,0% в IIIгруппевновьсвидетельствовалаогиперкоагуляции,поэтомулечениеназначалось курсами с различной периодизацией на протяжении всего периода144прегравидарной подготовки, до факта подтверждения беременности, и далеепродолжался контроль за состоянием коагулограммы.
У всех пациенток стромбофилиями удалось нормализовать показатели коагулограммы, чтоспособствовало наступлению и прогрессированию беременности после ЭКО вЕЦ у 42,0% пациенток с исходной гиперкоагуляцией.Пациенткам с НЖО (n–8, 8,3%) проводились мероприятия по снижениюИМТ: физические упражнения, диетотерапия, медикаментозное снижение веса(ингибитор кишечной липазы) совместно с врачом–эндокринологом. У 1/2удалось снизить ИМТ до нормальных значений; у 1/4 пациенток, хотя ИМТпосле лечения и соответствовал избыточной массе тела, но стал ниже, чем долечения, у 1/4 ИМТ не изменился. Показатели триглицеридов, холестериналипопротеинов низкой плотности у таких пациенток имели тенденцию кснижению во время лечения, но колебались в различных соотношениях безчеткой тенденции.В 80,0% наблюдений беременность в III группе наступала у пациенток снормальной массой тела (ИМТ – 18–24 кг/м2) изначально или после проведенноголечения, у 20% – с ИМТ после лечения – 25–29 кг/м2 (избыточная масса тела), приизначальном ИМТ – 30–34 кг/м2 (ожирение 1 степени).
Таким образом,беременность чаще наступала при коррегированных показателях жировогообмена.Эффективность ЭКО в ЕЦ также зависела и от методики его проведения,в частности, от условий переноса эмбриона (толщина эндометрия, стадияэмбриона).Следует отметить, что исходя из первого этапа нашего исследования,оптимальной является толщина М–эхо более 7,8 мм (8мм).На втором этапе работы толщина М–эхо после ПП чаще была более 8мм.Однако, даже при эффективном лечении ХЭ (купировании всех его признаков)толщина М–эхо в 17 из 131 (13,0%) ПЭ была <8 мм, в основном, у пациенток сосниженным овариальным резервом, что является следствием дисфункциирегуляции фолликулогенеза.
В 60 наблюдениях эмбрион переносили при145неэффективной ПП, соответственно в данном случае в 47 ПЭ (78,3%) М–эхобыло менее 8мм. Из всех переносов эмбрионов, приведших к наступлениюбеременности, только в 3–х ПЭ (1,6%) М–эхо было менее 8 мм (p<0,05), чтоподтверждает данные первого этапа нашей работы о значительном влияниитолщины и состояния эндометрия на наступление беременности после ЭКО вЕЦ и о необходимости подготовки эндометрия перед циклами ПЭ.Важное значение для имплантации эмбриона имеет его стадия. Так, впрограммах ЭКО эмбрионы часто переносят в полость матки на 2–й или 3–йдень после пункции фолликулов на 4–8–клеточной стадии развития.
Однако наданной стадии развития невозможно четко определить способность эмбрионовк имплантации, так как экспрессия генов эмбрионов человека начинается на 8–клеточнойстадииразвития.Следовательно,пролонгированноекультивирование эмбрионов до 5–го дня (стадии бластоцисты) позволяетосуществитьнатуральнуюселекциюэмбрионов,синхронизациюихссостоянием эндометрием, что приводит к увеличению частоты имплантации.Эффективность программ ЭКО с переносом бластоцист в работах NN. Desai(2013) была выше, чем переноса 8–клеточного эмбриона у однородных групппациентов [201]. Тем не менее, длительное культивирование может привести котмене переноса эмбрионов, так как ни один из них не достигнет стадиибластоцисты, особенно если эмбрионов мало.В нашем исследовании, сравнивая стадии эмбриона на момент егопереноса, можно отметить, что различия в стадии, приводящей к беременностине достоверны, то есть беременность может наступать и при переносе эмбрионана стадии до бластоцисты.
Однако, полученные результаты основывались натом, что в нашей работе ПЭ на стадии бластоцисты осуществлялся в 1,5 разареже, чем 4–8–клеточного, для того чтобы не потерять эмбрион на стадииделения.Эффективность ЭКО в ЕЦ рассчитывалась как на общее число пациенток(с успешной и неуспешной ПП совместно), так и на число пациенток только сположительным эффектом ПП.146Общая эффективность ЭКО в ЕЦ составила 29,0% на число пациенток.Эффективность ЭКО в ЕЦ после успешной ПП была в 1,7 раз выше (49,0%).Максимальная эффективность, как общая, так и только после успешнойПП отмечалась в I группе, где был выявлен единственный неблагоприятныйфактор – ХЭ (37,1% и 54,5% на число пациенток соответственно), чтосвидетельствует о лучшем исходе лечения у пациенток с минимальнымколичеством факторов, снижающих эффективность ЭКО в ЕЦ.
При сниженномовариальном резерве (II группа) общая эффективность была наименьшей(20,0%), но ЧНБ после успешной ПП (45,5%) была сопоставима с таковой в I иIII группах, что связано с тем, что у меньшего числа пациенток с низкимовариальным резервом удалось достичь успешной ПП, у тех же, у кого удалось– беременность наступала у каждой второй. Эффективность ЭКО в ЕЦ упациенток III группы (ХЭ, гиперкоагуляция и НЖО) составила 27,8% на общеечисло пациенток и 41,7% на число пациенток с успешной ПП.Следовательно, эффект наступления беременности у пар с эффективнойПП был в 2 раза выше, чем на первом этапе исследования и соответствовалчастоте наступления беременности в стимулированных протоколах ЭКО.Из 28 наступивших беременностей родами закончились 26, показательtake home baby составил 92,8% на число беременностей, 27,0% на общее числопациенток (n–96) и 45,6% на число пациенток с успешной ПП (n–57).Анализируя течение и исходы беременности после ПП, следует отметить,что у пациенток только с ХЭ, прошедших прегравидарную подготовку передЭКО в ЕЦ, течение беременности сопровождалось минимальным количествомосложнений и неблагоприятных исходов, при этом увеличение их числанаблюдалось у пациенток с НЖО и гиперкоагуляцией и еще большее – сосниженным овариальным резервом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
