Диссертация (1174355), страница 8
Текст из файла (страница 8)
У второйпациенткиприэндоскопическомудаленииГИСОжелудкаметодомэндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС) развилось кровотечениеиз крупного сосуда в дне операционной раны. Был выполнен успешныйэндоскопический гемостаз комбинированным методом. У третьего пациента во44время парциальной резекции желудка по поводу ГИСО произошло ранениесосудов селезенки, в результате чего объем операции дополнился спленэктомией.В послеоперационном периоде у 4 (3,2%) больных были выявленыосложнения (таблица 16).
В одном наблюдении на 7 сутки после срочнойсубтотальной резекции желудка по Бальфуру по поводу крупной (размером12х8х6 см) ГИСО желудка, осложненной кровотечением, диагностированаперфорация двух острых язв тонкой кишки с развитием разлитого серознофибринозного перитонита. Больному была выполнена экстренная релапаротомия,резецирована тонкая кишка, сформирован энтеро-энтероанастомоз «бок в бок» сдальнейшим благополучным исходом. У двух пациентов после оперативноговмешательства был выявлен гастростаз: после лапароскопической аппаратнойпарциальной резекции желудка по поводу ГИСО и после лапаротомии, стволовойваготомии, гемигастрэктомии по Гофмейстеру-Финстереру по поводу фибромыжелудка с признаками выраженного изъязвления. В обоих наблюдениях явлениягастростаза разрешились на фоне консервативного лечения. И ещё у однойбольной в послеоперационном периоде возник тромбоз яремной вены через 1неделю после парциальной резекции желудка, выполненной в срочном порядке,поповоду лейомиомыбольшихразмеровскровотечением.Пациенткавыздоровела на фоне антикоагулянтой терапии.Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов выполнено увсех 125 (100%) оперированных больных (таблица 17).
У 53 больных сподозрениемнагистологическогогастроинтестинальнуюисследования,стромальнуюпроводилосьопухольпомимоиммуногистохимическоеисследование удаленных макропрепаратов, что является обязательным условиемдляустановлениязаключительногодиагноза.Осуществлялианализинтенсивности и частоты экспрессии маркеров, прежде всего CD 117 и DOG1, атакже CD 34, Ki 67. Во всех 53 наблюдениях диагноз «гастроинестинальнаястромальная опухоль» был подтвержден.45Таблица17-Результатыгистологическогоисследованиямакропрепаратов оперированных больныхДанныегистологическогоисследованияЛокализация опухолиПищеводЖелудокДПКВсегоГИСО-53-53 (42,4%)Лейомиома823-31 (24,8%)Липома-6511 (8,8%)Воспалительнаяфиброзная опухольФиброма1165-16 (12,8%)6 (4,8%)Псевдолимфома11-2 (1,6%)Ангиолейомиома-4-4 (3,2%)Невринома-1-1(0,8%)Гемангиома-1-1 (0,8%)10 (8,0%)110 (88,0%)5 (4,0%)125 (100,0%)ВсегоСогласно клиническим рекомендациям Российского Общества КлиническойОнкологии (RUSSCO 2017), оценивая размер опухоли и индекс митотическойактивности, мы определили потенциал злокачественности удаленных ГИСОжелудка.
Из таблицы 18 видно, что очень низкий потенциал злокачественностиверифицированлишьв3(5,7%)наблюдениях,низкийпотенциалзлокачественности ГИСО выявлен у 19 (35,8%) больных, у 9 (17,0%) пациентовопределен промежуточный потенциал злокачественного роста. Вместе с тем, внаибольшем числе наблюдений, у 22 (41,5%) больных зафиксирован высокийуровень потенциала злокачественности.46Таблица 18 - Оценка потенциала злокачественности удаленных ГИСОжелудка (согласно рекомендациям Российского Общества КлиническойОнкологии RUSSCO 2017, по H.
Joensuu 2008)ПотенциалзлокачественностиОчень низкийНизкийПромежуточныйВысокийРазмеропухоли,см.≤22.1-5.02.1-5.0<5.05.1-10.0Любой>10Любой>52.1-5.05.1-10.0ВсегоМитотический индекс≤5≤5>56-10≤5ЛюбойЛюбой>10>5>5≤5ЛокализацияопухолиЛюбаяЛюбаяЖелудокЛюбаяЖелудокРазрыв опухолиЛюбаяЛюбаяЛюбаяВне желудкаВне желудкаЧислонаблюдений3 (5,7%)19 (35,8%)9 (17,0%)22 (41,5%)53 (100,0%)Согласно TNM-классификации Всемирной организации здравоохранения(2010) мы установили следующую стадию заболевания оперированных больных сГИСО (таблица 19).Таблица 19 - Стадия заболевания у больных с ГИСО (согласно TNMклассификации ВОЗ 2010)Стадия заболеванияТ1N0M0Т2N0M0Т3N0M0Т4N1M1ВсегоЧисло больных5 (9,4%)32 (60,4%)13 (24,5%)3 (5,7%)53 (100,0%)Из таблицы 19 следует, что стадия Т1N0M0 установлена всего у 5 (9,4%)больных с ГИСО, у 32 (60,4%) пациентов зафиксирована стадия Т2N0M0, в 13(24,5%) наблюдениях выявлена стадия Т3N0M0, у 3 (5,7%) больных установленастадия Т4N1M1.47Пользуясь классификацией ВОЗ (2010), мы установили стадию опухолевогопроцесса у больных с гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка(таблица 20).Таблица 20 - Стадия опухолевого процесса у больных с ГИСО желудка(согласно классификации ВОЗ 2010)СтадияTNMIaIbIIT1, T2T3T1, T2T4T3T4T1-T4N0N0N0N0N0N0N1M0M0M0M0M0M0M1IIIaIIIbIVИтогоМитотическийиндексменее 5менее 5более 5менее 5более 5более 5ЛюбойКоличествобольных22 (41,5%)7 (13,2%)15 (28,3%)6 (11,3%)3 (5,7%)53 (100,0%)Стадия Ia констатирована у 22 (41,5%) пациентов, стадия Ib - в 7 (13,2%)наблюдениях, стадия II - у 15 (28,3%) больных, стадия IIIa - у 6 (11,3%)пациентов, у 3 (5,7%) больных зафиксирована IV стадия заболевания.2.4 Методы контрольного обследования больныхВсем пациентам, прошедшим первичное стационарное лечение, проведеноконтрольное обследование.
Объем и сроки контрольного обследования зависелиот морфологической структуры, потенциала злокачественности удаленнойопухоли и стадии заболевания.Всембольным,неэпителиальныхоперированнымопухолейверхнегопоотделаповодудоброкачественныхпищеварительноготракта,проводилось клиническое обследование и выполнялась контрольная ЭГДС срегулярностью один раз в 12 месяцев. ЭГДС позволяла полноценно оценитьпослеоперационный рубец и исключить рецидив заболевания или обнаружить48появление нового новообразования, определить его локализацию, оценитьразмеры и подвижность опухоли. При подозрении на рецидив новообразования,выявлении динамики роста ранее обнаруженной опухоли или появлении новогоновообразования проводили эндосонографию с последующим решением вопросао дальнейшей тактике.Пациентам с ГИСО дополнительно проводился комплекс исследований,включавший обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ брюшнойполости, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза свнутривенным контрастированием.
Учитывая крайне редкое метастазированиегастроинтестинальных стромальных опухолей в легкие, мы не проводиликомпьютерную томографию грудной клетки, считая достаточным методомвыполнение обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях длявыявления отдаленных метастазов. Данные исследования выполнялись с цельюсвоевременной верификации вероятного рецидива опухоли, раннего определениявозможных отдаленных метастазов, а также распространенности заболевания унеоперированных пациентов.Сроки и кратность проведения дополнительных исследований зависели отпотенциала злокачественности опухоли. Пациентам, оперированным по поводуГИСО с очень низким и низким потенциалом злокачественности, контрольныеисследования проводились ежегодно.
При ГИСО с промежуточным и высокимпотенциалом злокачественности, исследования выполнялись каждые 6 месяцев.Все неоперированные пациенты обследовались также один раз в полгоданезависимо от потенциала злокачественности. Данный алгоритм наблюдения забольными с НЭпО пищеварительного тракта соответствует рекомендациямотечественных специалистов (Российское Общество Клинической ОнкологииRUSSCO 2017).Таким образом, основные методы контрольного обследования, включающиеклиническое обследование и ЭГДС с регулярностью один раз в 12 месяцевпроводились 93 (46,3%) пациентам (71 больному, оперированному по поводу49доброкачественной НЭпО, а также 22 больным, оперированным по поводу ГИСОс очень низким и низким потенциалом злокачественности).
Каждые 6 месяцеввыполнялись 108 (53,7 %) больным (76 неоперированным пациентам, 31оперированному больному по поводу ГИСО со средним и высоким потенциаломзлокачественности и 1 по поводу псевдолимфомы). Контрольная эндосонографиявыполнялась 18/201 (8,9%) пациентам.Комплекс дополнительных обследований (рентгенография органов груднойклетки, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и малого таза) проводился58/201 (28,9%) больным: ежегодные обследования проводились 22/58 (37,9%)оперированным больным по поводу ГИСО с очень низким и низким потенциаломзлокачественности, каждые полгода выполнялись 36/58 (62,1%) больным,включавший в себя 4 неоперированных пациента с ГИСО, а также 31 больногооперированного по поводу ГИСО с промежуточным и высоким потенциаломзлокачественности и 1 больного по поводу псевдолимфомы (таблица 21).Таблица 21 - Методы контрольных обследований и частота ихвыполненияЧастотавыполненияМетодыконтрольногообследованияОсновные методы(клиническое обследование, ЭГДС)Дополнительные методы(рентгенография ОГК, УЗИ и КТбрюшной полости и малого таза)Каждые 6месяцевКаждые 12месяцевВсегобольных108(53,7%)36(62,1%)93(46,3%)22(37,9%)201(100,0%)58(100,0%)Пациентам, оперированным по поводу ГИСО с высоким и промежуточнымпотенциалом злокачественности, больным после циторедуктивных операций ипациентам с рецидивом заболевания назначалась таргетная терапия препаратомиматиниб в дозировке 400 мг в сутки в течение 3 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
