Диссертация (1174355), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Кровотечениелегкой степени тяжести отмечено у 21 (45,7%) пациента, средней степени - у 13(28,3%) больных, тяжелой степени - в 12 (26,0%) наблюдениях (таблица 9).Таблица 9 - Степень тяжести желудочно-кишечных кровотеченийСтепень тяжести ЖККЧисло больныхЛегкой степени21 (45,7%)Средней степени13 (28,3%)Тяжелой степени12 (26,0%)Всего46 (100,0%)У 7 (3,5%) больных при поступлении были диагностированы признакистеноза пищевода (1), желудка (4) и двенадцатиперстной кишки (2), еще 3632(17,9%) пациентовпоступили в стационар с жалобами на боли и тяжесть вэпигастральной области, похудание и снижение аппетита.
Остальные 112 (55,7%)больных поступили в плановом порядке.При первичном поступлении в стaционар всем больным проводилосьобщеклиническое обследование и инструментальные методы исследовaния.Общеклиническое обследование включaло в себя сбор анамнеза заболевания,жалоббольных,физикальноеилабораторноеисследованияпaциентов.Необходимо было акцентировать внимание на продолжительность ростанеэпителиaльной опухоли, вероятный рецидивный характер заболевания, объемранее перенесенных операций, наличие иных новообразований вне пределахпищеварительного тракта. Особое внимание стоило обращaть жалобам пациентов,поступивших в стационар в неотложном порядке с осложненным течениемзаболевания, чтобы сократить время экстренной клинической диагностики. Уданной категории больных на этапе приемного отделения, а также в палатеинтенсивнойтерaпиипроводилисьдополнительныелабораторныедиагностические мероприятия, которые позволили оценить состояние пациента нафоне кровопотери и водно-электролитных отклонений.Пациентам поступившим с клинической картиной желудочно-кишечногокровотечения в неотложном порядке определяли группу крови и резус фактор,для оценки степени тяжести кровопотери у больных, первично поступивших встационaрсклиническойкартинойжелудочно-кишечногокровотечения,определяли содержание гемоглобинa и эритроцитов в крови, гематокрит идефицит ОЦК.
По индексу Альговера[74] и шкале Горбашко А.И. [21]оценивались степень тяжести пациентов и объем кровопотери. Для определенияуровня гемоглобина крови использовался аппарат AVL 912, показaтелигематокрита оценивались - на гематокритной центрифуге 2-12, при помощиаппaрата ABL 500 подсчитывались показатели кислотно-щелочного состояния.Состав форменных элементов крови определялись aппaратaми ADVIA 2120i иHORIBA ABX micros 60.33Всем больным, первично поступившим в стационар с подозрением нанеэпителиальнуюопухоль,проводилисьдиагностическиемероприятия,направленные на детальную визуализацию новообразования, определениенеобходимости, объема, сроков и метода оперативного лечения, с учетомклиническоготечениязaболеванияитяжестисостояниябольного.Встационарных условиях, верифицировaв локализацию и точные размеры опухоли,оценив эхоструктуру новообразования на дооперационном этапе, мы определялипредположительную природу опухоли.
У пациентов с неэпителиальнымиопухолями,осложненнымикровоточением,диагностическиемероприятияосуществлялись в неотложном порядке, при этом объем лечебно-диагностическихмероприятий зaвисел от степени тяжести кровопотери, активности и локализацииисточника кровотечения.Всем первично госпитализированным пациентам (201) с неэпителиальныминовообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта выполнялaсьЭГДС, при которой определялась точная локализация, рaзмеры, поверхностьопухоли и пaльпаторные хaрaктеристики.
Особое внимание уделялось наособенности роста и подвижность неэпителиальной опухоли, что косвеннымобрaзом свидетельствовало о глубине его рaсположения. Стоит отметить, что увсех 46 больных с кровотечением при неотложной эзофагогастродоуденоскопиибыли выявлены стигмы геморрaгии, оценены целесообрaзность проведенияэндоскопического гемостaза, а также осуществлен выбор более эффективнойметодикиеговыполнения.Следовательно,эзофагогастродуоденоскопияпослужила одним из главных методов диагностики у пациентов с НЭпОпищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.Большинство неэпителиальных опухолей располагались в желудке –79,6%(160/201), реже в пищеводе - 14,0% (28/201) и двенадцатиперстной кишке – 6,4%(13/201).
Локализация опухолей и частота их осложнений представлены в таблице10.34Таблица 10 - Локализация опухолей и частота их осложненийЛокализация Осложненные Осложненные НеосложненныеЧислоопухолиЖККстенозомНЭпОбольныхПищевод1 (2,2%)1 (14,3%)26 (17,6%)28 (14,0%)Желудок44 (95,6%)4 (57,1%)112 (75,7%)160 (79,6%)ДПК1 (2,2%)2 (28,6%)10 (6,7)13 (6,4%)Всего46 (100,0%)7 (100,0%)148 (100,0%)201(100,0%)Всем госпитализированным пациентам (201) проводилась рентгенографияоргановгруднойклетки.Приотсутствиинеобходимостинеотложногооперaтивного вмешaтельства по поводу продолжaвшегося желудочно-кишечногокровотечения, больным выполняли УЗИ брюшной полости (198 больных),рентгеногрaфию верхних отделов пищеварительного трaкта (74 больных),компьютерную томогрaфию брюшной полости и малого таза с внутривеннымконтрaстировaнием (56 больных).Важнейшим этaпом обследования пациентов с НЭпО ЖКТ являласьэндоскопическая ультрасонография, которая была выполнена у 178 пациентов.
В154случаяхэндосонографиявыполняласьприпомощирадиальныхэхоэндоскопов, при которой помимо оценки эхоструктуры ткани опухолиоценивался ее кровоток с помощью доплерогрaфии. У гораздо меньшегоколичества пaциентов (24) эндоскопическая ультрасонография выполняласьпосредствомультразвуковогомини-зонда,которыйпроводилсячерезинструментальный канал видеоэндоскопа во время осуществления первичнойэзофагогастродуоденоскопии. В связи с меньшей проникающей способностьюУЗ-зондапосравнениюсэхоэндоскопом,зондоваяэндоскопическаяультрасонография осуществлялась при наличии опухоли диаметром не более 1,5см.
При выполнении эндосонографии подробно оценивались все характеристикинеэпителиальной опухоли: ее размеры, слой стенки органа, из которого исходитновообразование и эхоструктура опухоли, что позволяло прогнозировать степеньзлокачественности новообразования на дооперационном этапе. При помощи35шкалы предварительной оценки степени злокачественности неэпителиальныхопухолей желудочно-кишечного тракта, разработанной Yamazaki Y., определялсяпотенциал злокачественности новообразования (таблица 11).Таблица 11 - Шкала злокачественности НЭпО верхних отделовжелудочно-кишечного тракта (Yamazaki Y., Kida M., 2002)№ЭУС признаки1Размер опухоли более 3 см2Негомогенная эхо-характеристика3Нодулярная структура4Изъязвления5Анэхогенные зоныПри выявлении одного из пяти признаков новообразование относили кусловно доброкачественной опухоли с низкой степенью злокачественности, приналичии двух критериев считали пограничный характер опухоли со среднейстепенью злокачественности и при констатации трех и более признаковнеэпителиальная опухоль соответствовала новообразованию с высокой степеньюзлокачественности.
На основании данной шкалы у 23 (46%) из 50 пациентов сподозрением на гастроинтестинальную стромальную опухоль желудка былиобнаружены признаки высокого потенциала злокачественности, что сыгралонемаловажную роль для решения вопроса о необходимости и объемеоперативного вмешательства.Такимобразом,эндосонографическоедооперационномэтапеморфологическуюструктурулеченияопухоли,исследованиеопределитьпозволяетнапредположительнуюаргументироватьнеобходимостьоперативного вмешательства, а также определить выбор наиболее оптимальногометода оперативного лечения.36В таблице 12 представлена предположительная морфологическая форманеэпителиальных опухолей по данным эндосонографии.Таблица 12 - Морфологическая форма НЭпО по ЭУС даннымЛокализацияМорфологияОпухолиЛейомиомаГастроинтестинальнаястромальная опухольЛипомаФибромаВоспалительнаяфиброзная опухольЛимфомаНевриномаИтогоМетодыисследованияПищеводЖелудокДПКВсего1056268 (38,2%)115025105450 (28,1%)31 (17,4%)15 (8,4%)1652154-6 (3,4%)6 (3,4%)2 (1,1%)178 (100,0%)13пациентов,11выполненныеприпервичнойгоспитализации в стационар, подробно изложены в таблице 13.Таблица 13 - Методы исследования у пациентов с неэпителиальныминовообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта (N-201)Методы исследованияЭГДСРентгенография легкихУЗИ брюшной полостиЭндосонографияРентгенография ВОПТКТ брюшной полости и малого тазаКоличество пациентов201 (100,0%)201 (100,0%)198 (98,5%)178 (88,5%)78 (36,9%)56 (27,9%)372.2 Характеристика неоперированных больных с неэпителиальнымиопухолями верхних отделов пищеварительного трактаУ 76/201 (37,8%) пациентов с неэпителиальными опухолями верхнихотделов пищеварительного тракта, находившихся в стационаре, оперативноелечение не выполнялось.
Причинами отказа от операции послужило несколькофакторов (таблица 14).Таблица 14 - Причины отказа от оперативного лечения у пациентов сНЭпО верхних отделов ЖКТПричины отказа от операцийЧисло пациентовОтсутствие показаний (НЭпО диаметром менее 1,5 см с63 (82,9%)низким индексом злокачественного роста)Выраженная сопутствующая патология9 (11,9%)Отказ больного от операции3 (3,9%)Необходимость неоадъювантной терапии1 (1,3%)Всего76 (100,0%)В 63 (82,9%) наблюдениях диаметр неэпителиальных опухолей верхнихотделов пищеварительного тракта, имевших низкий индекс злокачественногороста, не превышал 1,5 см, всем пациентам данной группы в последующемосуществлялосьдинамическоенаблюдение.У9(11,9%)больныхснеэпителиальными опухолями ВОПТ, в том числе у 7 пациентов, поступивших спризнаками кровотечения, от операции пришлось воздержаться из-за выраженнойсопутствующей патологии.
У 2 пациентов имелись явления хронической венознойнедостаточности, с признаками острого тромбоза глубоких вен голени, у 1больного зафиксирована энцефалопатия смешанного генеза, недостаточностькровообращения в вертебро-базилярной системе, генерализованный атеросклероз,гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, высокого риска, аденома38предстательнойжелезы,облитерирующийатеросклерозартерийнижнихконечностей (до 70%), стеноз позвоночных артерий (до 55%), дивертикулезсигмовидной ободочной кишки.
У 5 пациентов обнаружен декомпенсированныйсахарный диабет 2 типа, еще 1 пациент 81 года страдал раком предстательнойжелезы. Еще 3 (3,9%) больных категорически отказались от предложенного имоперативного лечения. В 1 (1,3%) наблюдении от оперативного вмешательствапришлось отказаться в связи с необходимостью проведения неоадъювантнойтерапии больному с В-клеточной лимфомой желудка с последующим решениемвопроса об оперативном лечении в специализированном учреждении.2.2.1Консервативноелечениепациентовснеэпителиальныминовообразованиями осложненными кровотечениемКонсервативное лечение больных (n-46) с кровоточащей неэпителиальнойопухольюна дооперационном этaпе было напрaвлено глaвным образом надостижение эффективного временного гемостaза, что позволяло полноценнообследовать и подготовить пациентов к оперaтивному вмешательству.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
