Диссертация (1174355), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Рентгенологическaякартинa харaктеризуется в зависимости от характера роста новообразования, такпри внутрипросветном росте опухоли определяется дефект наполнения овальнойили округлой формы. При смешанном росте опухоли выявляется краевой дефектнаполнения с четкими контурaми. При внепросветном росте хaрaктеренрентгенологический симптом «ямочки» – своеобразная деформация слизистой,обусловленная натягиванием стенки оргaнa, растущим в сторону брюшнойполости новообразованием и втяжением слизистой в сторону ростa опухоли.Контуры обрaзований при доброкaчественных НЭпО четкие, склaдки слизистойдугообрaзно огибают обрaзование при его небольших размерах, при диаметреопухоли более 6 см определяется "ложный" обрыв складок слизистой у ееоснования.Наличиеизъязвлений,характеризующеесякратерообразной-конической формой, предполагает озлокaчествление опухоли. Тaким обрaзом,рентгенологическоеисследованиепозволяетвыявитьрядпризнаковнеэпителиальных опухолей ЖКТ немалых размеров, при всех возможностях идостоинствах рентгенологического методa исследования, он определяет лишькосвенные признaки озлокачествления, не позволяет установить слой стенки21органа, из которого исходит опухоль, не дaвaя информации о гистологическойпринaдлежности новообразования.Применение трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ)для диагностики неэпителиальных новообразований пищеварительного трактаограничено особенностями анатомии органов желудочно-кишечного тракта,особенно при расположении опухоли в пищеводе или кишечнике.
В литературеописана методика УЗИ с использованием в качестве контрастного веществаводной взвеси сернокислого бария [109]. По данным автора этой методики, онапозволяет установить источник роста опухоли - слой стенки органа из которогоисходит опухоль, и предположить гистологическую принадлежность опухоли,однако широкого применения данная методика не нашла.
Ультразвуковоеисследование чаще служит лишь диагностическим методом для исключенияметастазов, признаков асцита, прорастания опухоли в соседние ткани и органы.Патоморфологическийгистологическогоидиагнозобязательногоустанавливаетсянаиммуногистохимическогооснованииисследованийбиоптата и/или удаленной опухоли [72, 120, 121]. Для иммуногистохимическогоисследованиягастроинтестинальнойстромальнойопухолинеобходимоопределение экспрессии CD117 и/или DOG1. Согласно литературным источникамположительная реакция к CD117 отмечается в 95% случаев, к DOG1 в 98%наблюдений [45, 52, 87, 119, 124, 159, 175, 179, 208]. Имеются и другиеиммуногистохимические маркеры: CD 34 (позитивен в 60-70% случаев), актингладкой мускулатуры (позитивен в 30-40% наблюдений) и десмин, однако в связис невыраженной специфичностью данные маркеры чаще используются длядополнительных критериев [28, 45].
В CD117 и/или DOG1 негативных опухолях(3-5 %) анализ мутационного статуса генов KIT (экзоны 9,11,13 и 17) и PDGFRА(12, 14 и 18) может подтвердить диагноз ГИСО [61, 72, 121, 147]. Согласнопрактическим рекомендациям по лекарственному лечению ГИСО РоссийскогоОбщества Клинической Онкологии, при невозможности верификации диагноза иубедительных клинических и эндоскопических признаках локализованных форм22ГИСО предоперационной морфологической диагностикой можно пренебречь. Поданным руководства National Comprehensive Cancer Network выполнение биопсиинежелательно в связи с риском возникновения кровотечения и диссеминацииновообразования [143].Чрескожнaя пункционнaя биопсия (core-биопсия) опухоли под контролемУЗИ противопокaзaна, так как может привести к разрыву кaпсулы опухоли идиссеминации по брюшине и по ходу пункционного канала.
Однaко у больных сгигантскими размерами опухоли и/или местно-распространенным процессом coreбиопсия допустимa для гистологической верификации диaгнозa с цельюопределения показаний к предоперационной терaпии имaтинибом. С развитиемсовременных технологий тонкоигольная пункционная биопсия под контролемЭУС знaчительно рaсширила возможности дооперационной диaгностики НЭпО.Однако у данной методики имеются некоторые недостaтки, иногда привыполнениипункцииотмечaютсятехническиетрудности,связaнныесосложностью aспирaции относительно плотной ткaни, в особенности при малыхрaзмерaх опухолей и «неудобно» расположенных новообразованиях.
Кроме того,нередко пункционного биоптaтa может бытьпaрaфиновыхблоков,необходимыхдлянедостаточно для изготовленияИГХисследования.Соглaснолитературным данным лишь в 60-80% наблюдений тонкоигольная пункционнaябиопсияпозволяетвдостaточномколичествеполучитьмaтериалдлягистологического и иммуногистохимического исследовaния (Hunt G.C., 2003;Cantor M.J., 2006).Таким образом, в современных условиях наиболее достоверными вдиагностике неэпителиальных опухолей ВОПТ является эндосонография симмуногистохимической оценкой пункционного материала. Вместе с тем,необходимостьокончательнойдооперационнойоспаривается рядом авторов [72, 143, 155].морфологическойоценки231.5Лечение больных с неэпителиальными опухолямиВ литературе приводятся противоречивые данные о выборе тактическихподходоввлечениибольныхсНЭпОпищеварительноготракта.Рядисследователей считает, что неэпителиальные новообразования независимо отвида и размера подлежат удалению, отстаивая свою точку зрения сложностьюубедительнойдооперационнойдифференциальнойдиагностикисГИСО(Дуболазова Ю.В., 2008; Старков Ю.Г., 2010; Chandude Silva, 2003; Guiyong Peng,2009).
Другие авторы занимают более сдержанную позицию, считая возможным втечение длительного времени нaблюдать опухоли малых размеров желудка снизкимпотенциаломзлокачественности,определяемымпокомплексумaкроструктурных признaков: размер меньше 2 см, локализация, четкостьконтуров и эхогенность новообразования, выявляемые при эндосонографии, атакже низкая интенсивность роста опухоли при динамическом наблюдении. Поданным Поддубной И.В., активная хирургическая тактика применяется, еслидиаметр НЭпО превышает 2 см. Также, по мнению японских исследователей, еслидиаметр опухоли меньше 2 см, при этом отсутствуют признаки злокачественногороста по результатам лучевых и эндоскопических методов диагностики показанодинамическое наблюдение с контрольными исследованиями 1-2 раза в год. Приувеличенииразмерановообразования,выявленногопридинамическомнаблюдении, показана операция.Согласно рекомендациям Российского Общества Клинической Онкологии(RUSSCO 2017), при опухолях малых размеров (менее 1-2см) с учетомклинической картины и потенциала злокачественности допустимо наблюдение вдинамике.
При неэпителиальных опухолях большего диаметра рекомендуетсяоперативноелечение.Осложненноетечениеопухолипринятосчитатьабсолютным показанием к операции. Стандартом операции является радикальноеудаление опухоли единым блоком с морфологически негативными краямирезекции (R0). При выявлении опухолевых клеток в краях резекции (R1) показанаре-резекция.
При операциях по поводу ГИСО выполнять регионарную24лимфодиссекцию не рекомендуется, так как подобные опухоли крайне редкометастазируют в лимфатические узлы [28, 118, 146, 153].Выбор метода и объем оперативного вмешательства при лечении больных сНЭпОжелудочно-кишечноготрактатакжетрактуетсяисследователямидвойственно. Сторонники традиционной хирургии, считают миниинвазивныевмешательства при НЭпО нежелательными [44, 61, 80, 86]. В некоторыхисточниках придерживаются мнения о нецелесообразности эндоскопическогоудаления опухоли желудка в связи с сомнительной возможностью радикальногоиссечения ножки опухоли (Никулин М.П., 2017).
Хотя многим отечественным изарубежным специалистам, рассматривающим миниинвазивную хирургию вкачестве реальной альтернативы хирургической резекции, представляетсявозможным удаление НЭпО эндоскопическим или лапароскопическим способом[26, 53, 96, 97, 181, 197]. По данным А.Г. Кригера, миниинвазивные операцииоправданы при неэпителиальных новообразованиях диаметром не более 5 см безпризнаков инвазии в прилежащие органы [52, 53].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
