Диссертация (1174355)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИНа правах рукописиЭРНАЗАРОВ ЭРМЕК ЭСЕНБАЕВИЧХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В СВЕТЕОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор С.Г.
ШаповальянцМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ….………………………………………………………………..………..4ГЛАВАI.Современноесостояниепроблемылечениябольныхснеэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта(обзор литературы)……………….……………….……………………………........111.1Исторические аспекты диагностики неэпителиальных опухолей…....111.2Классификациянеэпителиальныхопухолейпищеварительноготракта…….………………………….............................................................................121.3 Клиническая картина больных с неэпителиальными опухолямижелудочно-кишечного тракта……………………………………………...................151.4Диагностиканеэпителиальныхопухолейверхнихотделовпищеварительного тракта………………………………………………..…………...161.5 Лечение больных с неэпителиальными опухолями…………………...…23ГЛАВА II.
Материал и методы исследования ………..………….….………..…292.1 Общая характеристика больных…………………………………………..292.2 Характеристика неоперированных больных с неэпителиальнымиопухолями верхних отделов пищеварительного тракта …………………………...372.2.1Консервативноелечениепациентовснеэпителиальныминовообразованиями осложненными кровотечением ……………………...……….382.3 Методы оперативного лечения пациентов с неэпителиальныминовообразованиями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ...………..402.4 Методы контрольного обследования больных ……………………..........472.5 Статистический анализ ……………………………..……………………..513ГЛАВА III. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных снеэпителиальнымиопухолямиверхнихотделовпищеварительноготракта………………………………………………………………………………….523.1 Ближайшие и отдаленные результаты лечения оперированных больных снеэпителиальнымиопухолямиверхнихотделовпищеварительноготракта…………………………………………………………………………………..523.2 Ближайшие и отдаленные результаты лечения неоперированныхбольных с неэпителиальными опухолями верхних отделов желудочно-кишечноготракта ………………………………………………………………………………….693.3 Характеристика больных с прогрессирующим течением заболевания вближайшем и отдаленном периодах…………………………………………….…...733.4 Вновь возникшие новообразования ………………………………………763.5Анализосложненноготечениянеэпителиальныхопухолейунеоперированных больных ……………………………………………………..........783.6 Структура летальности пациентов с неэпителиальными опухолямиверхних отделов пищеварительного тракта …………………….…………………..82ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………......................................86ВЫВОДЫ ……………………………………………….………………..................100ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………...……………….….......101СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………...…......103СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………..1044ВВЕДЕНИЕАктуальность темы:С каждым годом растет частота выявления неэпителиальных опухолей(НЭпО) пищеварительного тракта, что связано как с общей тенденцией кувеличениюколичествасовершенствованиемонкологическихсовременныхзаболеваний,методовтакидиагностикисданныхновообразований.
По данным Института экспериментальной и клиническойонкологии АМН СССР, за 15 лет (с 1963г. по 1978г.) был зарегистрирован лишь21 пациент с НЭпО желудка, в 1978г. Yamagiva с соавторами при исследовании5451 опухолей желудка выявил 49 лейомиом, 17 лейомиосарком и 4лейомиобластомы (Yamagiwa H., 1978). Согласно литературным даннымпоследних лет, неэпителиальные опухоли пищеварительного тракта составляют,от 2% до 5% всех новообразований пищеварительного тракта [19, 53, 58, 76, 96,97, 114, 119]. По мнению большинства специалистов, НЭпО желудочнокишечного тракта (ЖКТ) несколько чаще встречаются у женщин (55,7%-60,0%),чем у мужчин, а соотношение мужчин и женщин среди больных стромальнымиопухолями пищеварительного тракта составляет 1:1 [19, 20, 55, 108, 110, 187].Однимизнаиболеечастыхосложненийтечениязаболеванияявляетсякровотечение, которое развивается у 29,1% больных с НЭпО ЖКТ [117].На сегодняшний день известно, что наиболее распространенными срединеэпителиальныхопухолейгастроинтестинальныезлокачественныепищеварительногостромальныеновообразованияопухолитракта(ГИСО),мезенхимальногоявляютсяпотенциальнопроисхождения,ранеерасценивавшиеся как лейомиомы и лейомиосаркомы [45, 133].
В развитыхстранах мира на 1 млн. населения выявляются до 20 случаев ГИСО в год [61, 121].Средний показатель заболеваемости в мире составляет 1,0-1,5 случая на 100 тысяччеловек в год. Следует отметить, что ГИСО составляет около 80% всех саркомжелудочно-кишечного тракта и 1 - 3% от всех злокачественных новообразованийпищеварительноготракта[3,19,56,80,96,100,101,119,120].5Гастроинтестинальные стромальные опухоли развиваются в любом отдележелудочно-кишечного тракта, чаще всего в желудке – 60-70%, реже в тонкойкишке – 15-30%, в толстой кишке – 5-8%, в прямой кишке - 5%, в пищеводе – 25%, в единичных случаях в червеобразном отростке [3, 10, 28, 29, 45, 61,102, 111,118, 120]. Имеются сведения о выявлении ГИСО в поджелудочной железе,желчном пузыре, предстательной железе, мочевом пузыре, большом и маломсальнике, брыжейке тонкой и толстой кишки, забрюшинном пространстве [45, 61,73, 121]. Стоит отметить, что при локализации ГИСО за пределамипищеварительного тракта их принято называть экстрагастроинтестинальнымистромальными опухолями [177].Несмотря на внимание к теме лечения больных с НЭпО пищеварительноготракта, к настоящему времени в литературе нет единой общепринятой тактикилечениянеэпителиальныхНекоторыеисследователиновообразованийсчитаютжелудочно-кишечногоцелесообразным,удалениетракта.всехнеэпителиальных опухолей независимо от типа и размера, объясняя этосложностью точной дифференциальной диагностики с ГИСО [17, 26].
Имеются исторонникиболеесдержаннойпозиции,которыесчитаютдопустимымнаблюдение больных в течение длительного времени с новообразованиемжелудкамалыхразмеровснизкимпотенциаломзлокачественности,определяемым по комплексу макроструктурных признаков при эндосонографии(ЭУС), а также низкой интенсивностью роста опухоли при динамическомнаблюдении.Кроме того, существуют разногласия между исследователями в выбореметода и объема оперативного вмешательства при лечении больных с НЭпОпищеварительного тракта, в трактовке данных дооперационных исследований,направленных на верификацию источника роста опухоли при выборе характераминиинвазивной операции. На современном этапе лечения больных с НЭпО нетединых рекомендаций, подробно описывающих периодичность и характер6выполняемых исследований при динамическом наблюдении как оперированных,так и неоперированных больных после выписки из стационара.Степень разработанности темы исследованияК настоящему времени накопилось достаточно исследований, посвященныхклинико-диагностическим аспектам, тактическим подходам в лечении больных сНЭпО, а также осложненными формами заболевания [12, 42, 158].
Однаковстречаются лишь единичные научные работы по оценке отдаленных результатовлечения пациентов с НЭпО ВОПТ [19, 35, 76]. Вместе с тем, анализ именноотдаленныхрезультатовлечениябольныхснеэпителиальныминовообразованиями позволяет осуществить объективную оценку эффективностисовременных методов диагностики, лечения и оптимизировать тактическиеподходы в лечении пациентов с НЭпО ЖКТ.Цель исследованияУлучшениерезультатовлечениябольныхснеэпителиальныминовообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта на основе оценкиотдаленных результатов.Задачи исследования1.Оценить ближайшие и отдаленные результаты консервативноговедения больных с неэпителиальными новообразованиями верхних отделовпищеварительного тракта.2.Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечениябольных с неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта взависимости от исходной морфологической структуры опухоли, метода и объемавыполненной операции.3.Наосновеусовершенствоватьизученияотдаленныхлечебно-диагностическийрезультатовалгоритмулечениябольныхснеэпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительноготракта.74.Усовершенствовать схему ведения пациентов с неэпителиальнымиопухолями в отдаленном периоде после различных видов лечения в зависимостиот морфологической структуры опухоли.Научная новизнаВпервые на репрезентативном материале изучены отдаленные результатыконсервативного лечения больных с неэпителиальными новообразованиямипищеварительного тракта.Дана оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных, в томчисле после малоинвазивных вмешательств (внутрипросветных эндоскопическихи лапароскопических).Усовершенствованы тактические подходы в отношении больных снеэпителиальными опухолями пищеварительного тракта, сформулированы четкиепоказания для оперативного лечения.Разработаны критерии выбора различных видов оперативных вмешательствв зависимости от исходных клинико-инструментальных данных.Теоретическая и практическая значимость работыНа основе полученных результатов разработан и внедрен в клиническуюпрактикуусовершенствованныйпозволяющийоптимизироватьлечебно-диагностическийвыборлечебнойтактикиуалгоритм,больныхснеэпителиальными опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Показанаэффективностьмедикаментозногогемостаза,комбинированногопозволяющегоэндоскопическогоснизитьчастотуивыполненияэкстренных оперативных вмешательств у пациентов с неэпителиальныминовообразованиямиверхнихотделовжелудочно-кишечноготракта,осложненными кровотечением.Внедрение в клиническую практику алгоритма наблюдения за состояниембольныхснеэпителиальныминовообразованиямиверхнихотделовпищеварительного тракта позволяет своевременно обнаружить возможныйрецидивзаболеваниявпослеоперационномпериоде,атакжевовремя8зафиксировать рост ранее выявленной опухоли и прогрессирование заболевания унеоперированных больных.На основании анализа ближайших и отдаленных результатов леченияоценены современные подходы в диагностике и лечении пациентов снеэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта.Методология и методы исследованияПроведено ретроспективное и проспективное исследование у пациентов снеэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта.
Привыполнении работы применялись общеклинические, эндоскопические и лучевыеметоды исследование.Основные положения, выносимые на защиту1. Своевременное выявление кровотечения из неэпителиальной опухоли ивыполнение неотложного медикаментозного и эндоскопического гемостаза,существенноснижаетвмешательств,вероятностьпозволяетопределитьвыполнениятактикуэкстренныхдальнейшегооперативныхлеченияпристабильном состоянии пациента.2. Динамические контрольные обследования пациентов с неэпителиальныминовообразованиями желудочно-кишечного тракта дают возможность в ранниесроки выявить рецидив или рост ранее обнаруженной опухоли, что позволяетсвоевременно провести оперативное лечение.3.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
