Диссертация (1174355), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Большую частьоперативныхвмешательстввданнойгруппезанялиэндоскопические57внутрипросветные операции (26 (44,2%)), в том числе эндоскопическое удалениеопухолислапароскопическойассистенцией(3).Подобноенаблюдениеобъясняется современной тенденцией удаления НЭпО ВОПТ малоинвазивнымспособом ввиду развития современной технологии и освоения техникивыполнения подобных оперативных вмешательств.
Из таблицы 26 следует, чтозначительную часть удаленных эндоскопическим способом опухолей составилидоброкачественные НЭпО (21), всего 2 пациента были оперированы по поводуГИСО с промежуточной степенью злокачественности и 3 больных по поводуГИСО с низким потенциалом злокачественности. В результате контрольногообследования у всех 52/52 (100%) больных отсутствовали признаки рецидивазаболевания.
Всем пациентам регулярно выполнялась ЭГДС, при инсуффляцииотмечалось хорошее расправление верхних отделов пищеварительного тракта,визуализировались эластичные стенки ВОПТ с розовой мягкой слизистой.Складки желудка были выражены умеренно, прослеживалась перистальтикаобычной силы.У всех больных данной группы при рентгенографии грудной клетки, УЗИ иКТ брюшной полости и малого таза данных за прогрессирование онкологическогопроцесса не выявлено.
За указанный период наблюдения скончались 2 пациента,один из них из-за прогрессирования заболевания.С целью демонстрации успешного лечения пациента данной группы нижеизложена краткая выписка из истории болезни больной В.У больной В., 71 года (и/б № 11489-15) за 3 месяца до госпитализации приамбулаторной ЭГДС выявлена неэпителиальная опухоль желудка диаметром 35 мм, всвязи с чем больная была направлена в ГБУЗ ГКБ №31 ДЗМ.При выполнении ЭГДС в нижней трети тела желудка с переходом на антральныйотдел по передней стенке с переходом на большую кривизну нами подтвержденанеэпителиальная опухоль овальной формы размером 35мм х 25мм, выступающая впросвет желудка, малоподвижная, с неизмененной слизистой оболочкой.С целью более точной верификации размеров, локализации, уточнения эхо-слоя ипредположительной природы опухоли нами проведена ЭУС желудка, во время которой58констатирована НЭпО диаметром 35 мм, исходящая из мышечной пластинки слизистой,растущая интрагастрально.
Учитывая размеры опухоли, характер роста, локализацию, иее предположительную структуру (ГИСО), решено выполнить эндоскопическуюдиссекцию подслизистого слоя с сохранением слизистого лоскута (рисунок 1). Даннаяметодика позволяет сократить сроки заживления послеоперационной раны, снижая рискпотенциальных осложнений. Суть метода заключается в сохранении слизистого слоя,покрывающего опухоль, за счет окаймляющего разреза лишь на 2\3 окружностиновообразования с последующей репозицией лоскута слизистой оболочки к дну и краямпослеоперационного дефекта.АБВГ59ДЕРисунок 1 - Эндоскопическое удаление неэпителиальной опухоли желудкаметодом эндоскопической диссекции подслизистого слоя с сохранением лоскута убольной В.: А) общий вид опухоли; Б) полуциркулярный разрез слизистой оболочки споследующей диссекцией новообразования; В) завершение диссекции опухоли; Г)отсечение новообразования от слизистого лоскута, вид послеоперационного дефекта ссохраненным слизистым лоскутом; Д) репозиция слизистого лоскута к днупослеоперационного дефекта; Е) удаленный макропрепарат.Операция проводилась под эндотрахеальной анестезией в положении больной наспине с инсуффляцией углекислого газа.
На расстоянии 2 мм кнаружи от видимыхграниц опухоли наносились электрокоагуляционные метки, после чего под ее основаниебыло введено 10 мл физиологического раствора с добавлением индигокармина иадреналина. Далее при помощи трехгранного эндоскопического ножа Triangle-Knifе былвыполнен полуциркулярный разрез слизистой оболочки на 2\3 окружности вокругопухоли по границе указанных меток, после чего производилась диссекция опухоливдоль мышечного слоя. Перфорантные сосуды коагулированы. Опухоль былаполностью отсечена и от сохраненного слизистого лоскута.
Образовался дефектслизистой размером 45х35 мм, дном его являлся мышечный слой, а также остаткиподслизистого слоя. Точечные сосуды в дне были профилактически коагулированы припомощиэндограспера,послечеговыполняласьинструментальнаярепозициясохраненного лоскута слизистой оболочки к дну послеоперационного дефекта.Удаленнаяопухольразмером35х25х25ммбылаизвлеченаприпомощиполипэктомической петли, отправлена на гистологическое и иммуногистохимическоеисследования.
Операция длилась 100 минут, осложнений во время проведениявмешательства зафиксировано не было.60АБРисунок 2 - Эзофагогастродуоденоскопия на 5-е сутки послеэндоскопического удаления новообразования методом ЭДПС с сохранениемслизистого лоскута: А, Б) плотная фиксация слизистого лоскута к дну и по краямпослеоперационного дефекта.В послеоперационном периоде пациентке проводилась антисекреторная терапия:парентеральное введение 80 мг контролока в сутки в течение 3 дней с последующимпереводом на пероральный прием в дозировке 80 мг в сутки.
При контрольной ЭГДС на5 сутки после оперативного вмешательства отмечена плотная фиксация слизистоголоскута к дну послеоперационного дефекта (рисунок 2).На 6-е сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии былавыписанаизстационара.Пригистологическомииммуногистохимическомисследованиях верифицирована ГИСО смешанного типа (веретеноклеточный иэпителиоидный) с низким потенциалом злокачественности, иматиниб не назначался.В течение 2 лет больная находится под нашим наблюдением совместно сонкологами, регулярно проходит контрольные обследования.
Спустя 2 года приочередной контрольной ЭГДС, КТ брюшной полости и малого таза с в\вконтрастированием признаков рецидивирования и прогрессирования опухоли невыявлено. Во время проведения эзофагогастродуоденоскопии в области ранееперенесенной операции отмечена незначительная деформация слизистой оболочки ввиде складки высотой до 3 мм, соотвествующая проекции ранее фиксированноголоскута (рисунок 3).61АБРисунок 3 - Эзофагогастродуоденоскопия через 2 года послеэндоскопического удаления опухоли методом ЭДПС с сохранением слизистоголоскута: А, Б) в области ранее перенесенной операции имеется незначительнаядеформация слизистой оболочки в виде складки высотой до 2-3 мм, соответствующаяпроекции ранее фиксированного лоскута.Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с НЭпО ВОПТчерез 5-10 лет после выписки из стационара изучены у 50/125 (40%) больных(таблица 23).
Всего 27/50 (54%) пациентам этой группы были выполненытрадиционные хирургические операции при первичной госпитализации встационар, из них 13 операций проведены по поводу доброкачественногонеэпителиального новообразования (таблица 24), по поводу ГИСО с разнойстепенью злокачественности – 14 (низкой – 5, промежуточной -2, высокой -7). У 7(14%) больных проводились лапароскопические оперативные вмешательства поповоду ГИСО (таблица 25), из них с низким потенциалом злокачественностисоставили 6, с высоким потенциалом - 1. Эндоскопические операцииосуществлены у 16 (32%) пациентов (таблица 26), из них большую часть (12)составили больные с доброкачественными НЭпО, значительно меньшую часть (4)– пациенты с ГИСО (с низким потенциалом злокачественности – 2, высоким -2).В зависимости от степени потенциала злокачественности опухоли больнымрегулярно, через каждые 6-12 месяцев, проводился опрос, физикальный осмотр,выполнялась ЭГДС.
Пациентам, оперированным по поводу ГИСО дополнительно62выполняли обзорную рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости,компьютерную томографию брюшной полости и малого таза с внутривеннымконтрастированием.Спустя 6 лет после парциальной резекции желудка по поводу крупнойгастроинтестинальной стромальной опухоли, осложненной кровотечением, у 1больной обнаружены признаки прогрессирования онкологического процесса,характеризующиеся метастазированием в печень и развитием асцита, что привелок смерти (см. пункт 3.3). За данный период наблюдения скончались еще 2оперированных пациента, в результате других причин, не связанных с операцией(сердечно-сосудистаяпатология):первыйпациентспустя6летпослеоперативного вмешательства в возрасте 75 лет от острого инфаркта миокарда ивторой больной через 7 лет после операции в возрасте 85 лет от хроническойсердечной недостаточности.В качестве клинического примера приводим краткую выписку из историиболезни пациента В., который находится под нашим наблюдением совместно сонкологом и регулярно проходит контрольные обследования на протяжении более5 лет.Пациент В., 72 года (и.б.№ 2384-13) поступил в плановом порядке снаправительным диагнозом: гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
