Диссертация (1174355), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Из данной группы пациентовтрадиционные хирургические операции ранее были выполнены 4 (33,3%)больным, внутрипросветные эндоскопические операции были проведены 8(66,7%) пациентам. При контрольном обследовании больных спустя более 10 летво всех 12 (100,0%) наблюдениях данных за местный рецидив заболевания ипризнаков прогрессирования онкологического процесса не получено.Пациентам, оперированным по поводу ГИСО с высоким и промежуточнымпотенциалом злокачественности (29), а также больным после циторедуктивныхопераций (2) и пациенту с рецидивом гастроинтестинальной стромальнойопухоли желудка (1) назначалась таргетная адъювантная терапия иматинибом вдозировке 400 мг в сутки на протяжении 3 лет.
От проведения адъювантнойтерапии категорически отказались двое больных: первый пациент послециторедуктивной операции по поводу кровоточащей крупной ГИСО желудка свысоким потенциалом злокачественности, вторая больная после оперативноговмешательства по поводу крупной ГИСО желудка с высоким потенциаломзлокачественности осложненной кровотечением.Оценить общую пятилетнюю выживаемость удалось у 27/53 (51%)пациентов, оперированных по поводу ГИСО ВОПТ, у остальных 26/53 (49%)больных оценить 5-летнюю выживаемость не удалось в виду короткого срока68наблюдениязабольными.Общая5-летняявыживаемостьубольных,оперированных по поводу ГИСО ВОПТ, составила 92,6% (рисунок 8).Сроки наблюдения, годыРисунок 8 - Выживаемость пациентов с ГИСО:1 – выживаемость общей группы больных с ГИСО;2 – ГИСО с высоким риском прогрессирования;3 – ГИСО с низким и промежуточным риском прогрессирования.У пациентов, оперированных по поводу ГИСО с высоким потенциаломзлокачественности, 5-летняя выживаемость составила 83,3% (рисунок 8).
Вподгруппе больных с гастроинтестинальной стромальной опухолью с низким ипромежуточным потенциалом злокачественности за весь период наблюденияпрогрессирования заболевания не зафиксировано (рисунок 8).Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у125 больных, перенесших оперативное вмешательство (внутрипросветноеэндоскопическое-53,лапароскопическое–22,внутрипросветноеэндоскопическое удаление опухоли с лапароскопической ассистенцией – 3,традиционное хирургическое – 47). Результаты малоинвазивного оперативноголечения (внутрипросветное эндоскопичское или лапароскопическое) получены у6978 пациентов. Рецидив заболевания выявлен у 1 (0,8%) больного, через 1 годпосле парциальной резекции желудка выполненной лапароскопическим способомпо поводу ГИСО задней стенки верхней трети тела желудка. Что доказываетэффективность применения не только традиционных хирургических методов, но ималоинвазивныхэндоскопичскиеметодовиоперативноголапароскопические)лечениябольных(внутрипросветныеснеэпителиальныминовообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.
Все пациентыкачество своей жизни оценивают как «хорошее и отличное», продолжаютнаблюдаться нами совместно с онкологами и регулярно проходят контрольныеобследования. В результате контрольных обследований спустя 6, 12 месяцев и 6лет после оперативного вмешательства, несмотря на назначенную адъювантнуютерапию, прогрессирование заболевания зафиксировано у 3/125 (2,4%) больныхоперированных в неотложном порядке традиционным хирургическим способомпоповодукровоточащихГИСОжелудкасвысокимпотенциаломзлокачественности, о чем более подробно изложено ниже.3.2 Ближайшие и отдаленные результаты лечения неоперированныхбольных с неэпителиальными опухолями верхних отделов желудочнокишечного трактаБлижайшие и отдаленные результаты лечения в течение от 1 года до 15 летизученыу76неоперированныхпищеварительноготракта,чтобольныхсНЭпО58,5%составилоотверхнихотделовобщегочисланеоперированных пациентов (n-130) (таблица 27).Таблица 27 - Сроки наблюдения неоперированных больных с НЭпОВОПТ (n-76)Сроки наблюдения3-24месяца2-5 лет5-10 летболее 10летВсегоНеоперированныебольные19(25%)26(34,2%)22(29%)9(11,8%)76(100,0%)70Неэпителиальнаяопухольданныхбольныхлокализоваласьпреимущественно в желудке - 50 (65,8%), меньшее количество в пищеводе – 18(23,7%) и двенадцатиперстной кишке – 8 (10,5%).
Большинство пациентовнаблюдались по поводу лейомиомы – 22 (29,0%), остальные по поводу:воспалительного фиброзного полипа – 16 (21,0%), липомы – 16 (21,0%), фибромы– 11 (14,5 %), фибролипомы – 5 (6,6%), ГИСО – 4 (5,3%), ангиофибромы – 1(1,3%) и лимфосаркомы – 1 (1,3%). У 63 неоперированных пациентов диаметропухоли не превышал 1,5 см, средний диаметр новообразований остальных 13больных составил 3,8 см ± 1,4.Несколько факторов послужили причинами отказа от оперативноговмешательства.
В 63 (82,9%) наблюдениях диаметр новообразований, с низкиминдексом злокачественного роста, не превышал 1,5 см. У 9 (11,9%) больных снеэпителиальными опухолями, в том числе у 7 пациентов, первично поступившихв стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения, от операциипришлось воздержаться в результате крайне выраженной сопутствующейпатологии. Ещё 3 (3,9%) больных отказались от предложенного им оперативноголечения.
В 1 (1,3%) наблюдении от операции пришлось воздержаться из-занеобходимости проведения неоадъювантной терапии больному с В-клеточнойлимфомой желудка.Из 76 (100%) неоперированных больных результаты наблюдения иобследования в течение 1-2лет получены у 19 (25%) пациентов снеэпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки.
При контрольном обследовании пациентов данной группы в 14/19 (73,6%)наблюдениях отсутствовала динамика роста ранее выявленных, при первичнойгоспитализации, новообразований и признаки прогрессирования заболевания,кроме этого, ни у кого появления новых образований ВОПТ не зафиксировано.За данный период наблюдения у 1 пациентки отмечен значительный ростновообразования, потребовавший выполнения оперативного вмешательства.Больная первично была госпитализирована в нашу клинику с лейомиомой71средней трети тела желудка диаметром 0,9 см, учитывая малые размерыобразованияиотсутствиепотенциалазлокачественности,оперативноевмешательство пациентке не проводилось. В течение 2-х последующих лет, приконтрольном обследовании через каждые 12 месяцев, диаметр НЭпО постепенноувеличился до 2,0 см. При эндосонографии установлено, что опухоль исходит измышечного слоя стенки желудка.
Учитывая размеры новообразования и ростопухоли из мышечного слоя стенки органа, больной выполнена операция лапароскопическаяпарциальнаярезекцияжелудка.Припоследующемгистологическом и иммуногистохимическом исследовании верифицированалейомиома желудка. В последующие 4 года пациентка регулярно наблюдаетсянами, рецидива опухоли в настоящее время нет. Подобное наблюдениесвидетельствует о необходимости мониторинга за неоперированными больными снеэпителиальными опухолями, несмотря на отсутствие или низкий потенциалзлокачественности и диаметр меньше 1,5 см.При УЗИ, КТ брюшной полости и малого таза у остальных 4/19неоперированных больных констатировано прогрессирование заболевания в видеувеличения размеров опухоли, метастатических очагов в печени спустя разныеинтервалы времени: у двух больных спустя 3 месяца, у одной - через 6 месяцев иеще у одного – спустя 1 год после выписки из стационара.Среди пациентов, наблюдаемых в течение 1-2 года, летальный исходзафиксирован в 6 наблюдениях: несмотря на назначенную химиотерапию отпрогрессирования онкологического процесса скончались 3 больных, еще 3пациента умерли в результате других причин (ОИМ, ишемический инсульт иразрыв аневризмы аорты), о чем более подробно указано ниже.Спустя 2-5 лет после выписки из стационара получены результатынаблюдения у 26/76 (34,2%) неоперированных больных.
За данный периоднаблюдения в результате регулярных контрольных обследований через каждые 612 месяцев у всех 26 больных данных за прогрессирование заболевания,увеличения размеров ранее выявленной опухоли ВОПТ не было зафиксировано. В72результате причин, не связанных с прогрессированием опухоли скончались 7пациентов(сердечно-сосудистыезаболевания,политравма,хроническийалкоголизм, рак предстательной железы).Через 5-10 лет после выписки из стационара изучены отдаленныерезультаты лечения у 22/76 (29,0%) неоперированных пациентов. За указанныйпериод наблюдения при контрольной ЭГДС через каждые полгода у 21/22 (95,4%)пациента не был зафиксирован рост ранее выявленных опухолей. Придополнительном исследовании (УЗИ, КТ брюшной полости и малого таза) данныхза прогрессирование заболевания не выявлено.
У одной пациентки в периоднаблюдения 5-10 лет констатирована динамика роста ранее выявленнойнеэпителиальной опухоли с неоднократными рецидивирующими кровотечениями,данных за отдаленное метастазирование не выявлено. За данный периоднаблюдения умерло 4 больных, причиной смерти послужили заболеваниясердечно-сосудистой системы.Спустя более 10 лет после выписки из клиники получены результатынаблюдения у 9/76 (11,8%) неоперированных больных с НЭпО ВОПТ, данных запрогрессирование опухоли и появление нового новообразования у всехобследованных пациентов не выявлено, спустя 11 лет после выписки изстационара скончалась 1 пациентка из-за острого инфаркта миокарда.Всем (4) неоперированным больным с гастроинтестинальной стромальнойопухолью назначался иматиниб в дозировке 400 мг в сутки.Таким образом, среди неоперированных больных с неэпителиальнымиопухолями ВОПТ у 70/76 (92,1%) пациентов данных за рост ранее выявленныхновообразований и прогрессирование заболевания не выявлено.В 1/63 (1,5%) наблюдении спустя 2 года после первичной госпитализациивыполнено оперативное вмешательство в связи с увеличением размеров опухоли(лейомиома), что подтверждает необходимость наблюдения за больными с НЭпОдиаметром менее 1,5 см с низким потенциалом злокачественности.73Всего 18/76 (23,6%) пациентов скончалось за весь период наблюдения изгруппы неоперированных больных, в 15 наблюдениях причиной смертипослужили заболевания, не связанные с неэпителиальной опухолью ВОПТ, засчет прогрессирования опухолевого процесса умерли 3 (3,9%) пациента, чтоподробно изложено в пункте 3.3.3.3Характеристикабольныхспрогрессирующимтечениемзаболевания в ближайшем и отдаленном периодахПрогрессирующее течение заболевания в различные сроки после выпискииз стационара зафиксировано у 3,4% (7/201) обследованных больных, из них 3пациентов, перенесшие оперативные вмешательства и 4 больных, получившиеконсервативное лечение (таблица 28).
Стоит отметить, что прогрессированиезаболевания среди оперированных пациентов зафиксировано лишь послетрадиционных оперативных вмешательств, по поводу крупных кровоточащихгастроинтестинальныхстромальныхопухолей.Втожевремя,послеминиинвазывных оперативных вмешательств прогрессирования онкологическогопроцесса не было выявлено.Таблица 28 - Прогрессирующее течение заболевания у больных снеэпителиальными опухолями в ближайшем и отдаленном периодахКатегорияпациентовОперированныеВиды операций:эндоскопическиелапароскопическиехирургическиеНеоперированныеИтогоПрогрессирование опухоли36126месяцамесяцевмесяцевлет1112211211211Всего334774Из таблицы 28 следует сказать, что в различные сроки после оперативноговмешательствапрогрессированиезаболеваниявыявленоу3/125(2,4%)оперированных больных.У 1 пациента спустя 6 месяцев после парциальной резекции желудка излапаротомного доступа по поводу кровоточащей ГИСО при контрольномобследовании выявлено метастатическое порaжение легких.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
