Диссертация (1174355), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Имеются сведения о выявленииГИСО в поджелудочной железе, желчном пузыре, предстательной железе,мочевом пузыре, большом и малом сальнике, брыжейке тонкой и толстой кишки,забрюшинном пространстве.Несмотря на внимание к теме лечения больных с НЭпО пищеварительноготракта, к настоящему времени в литературе нет единой общепринятой тактикилечениянеэпителиальныхновообразованийжелудочно-кишечноготракта.87Некоторые исследователи считают целесообразным, удаление всех НЭпОнезависимооттипаиразмера,объясняяэтосложностьюточнойдифференциальной диагностики с ГИСО.
Имеются и сторонники болеесдержанной позиции, которые считают допустимым наблюдение больных втечение длительного времени с новообразованием желудка малых размеров снизкимпотенциаломмакроструктурныхзлокачественности,признаковприопределяемымэндосонографии,поакомплексутакженизкойинтенсивностью роста опухоли при динамическом наблюдении.Кроме того, существуют разногласия между исследователями в выбореметода и объема оперативного вмешательства при лечении больных с НЭпОпищеварительного тракта, в трактовке данных дооперационных исследований,направленных на верификацию источника роста опухоли при выборе характераминиинвазивной операции. На современном этапе лечения больных с НЭпО нетединых рекомендаций, подробно описывающих периодичность и характервыполняемых исследований при динамическом наблюдении как оперированных,так и неоперированных больных.К настоящему времени накопилось достаточно исследований, посвященныхклинико-диагностическим аспектам, тактическим подходам в лечении НЭпО, атакже осложненных форм заболевания.
Однако встречаются лишь единичныенаучные работы, посвящённые оценке отдаленных результатов лечения больных сНЭпО желудочно-кишечного тракта.В основу нашей работы положен 16-летний опыт кафедры госпитальнойхирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздрава России, на базе ГБУЗ ГКБ №31 Департаментаздравоохранения города Москвы.Всего 269 (100,0%) больных с различными видами НЭпО ВОПТ проходилистационарное лечение и обследование в нашей клинике за период с 01.01.2000г.по01.02.2016г.Исследуемуюгруппусоставил201(74,7%)пациент,обследованный после выписки из стационара в сроки от 1 года до 15 лет. В88остальных 68 (25,3%) наблюдениях провести полноценный мониторинг дляоценки ближайших и отдаленных результатов лечения не удалось из-заотсутствия контакта с больными или отказа пациентов от предложенного имобследования. Исследуемая группа включала 57 (28,3%) мужчин и 144 (71,7%)женщины.
Возраст пациентов варьировался от 25 до 89 лет, средний возрастсоставил 61,8 год + 12,8 лет.У 144/201 (71,6%) больных при первичном поступлении имелисьсопутствующие заболевания в стадии компенсации, у 19/201 (9,4 %) пациентов –встадиисубкомпенсации,в13/201(6,5%)наблюденияхотмечаласьдекомпенсированная стадия.На момент поступления при первичной госпитализации в стационар у46/201 (22,9%) пациентов были выявлены признаки желудочно-кишечногокровотечения, осложнившего течение основного заболевания.
У 7/201 (3,5%)больных при поступлении были диагностированы признаки стеноза пищевода (1),желудка (4) и двенадцатиперстной кишки (2), еще 36/201 (17,9%) пациентовпоступили в стационар с жалобами на боли и тяжесть в эпигастральной области,похудание и снижение аппетита. В плановом порядке в нашу клинику обратились112/201 (55,7%) больных.При первичной госпитализации в стационар пациентам проводилисьобщеклиническое обследование и инструментальные методы исследования,включавшие рентгенографию грудной клетки, ЭГДС, УЗИ брюшной полости,ЭУС, рентгеногрaфию верхних отделов пищеварительного трaкта, КТ брюшнойполости и малого таза. При помощи инструментальных методов исследованияопределялась предположительная морфологическая форма неэпителиальнойопухоли. На основании эндосонографической шкалы предварительной оценкистепени злокачественности НЭпО, у 23 (46%) из 50 пациентов с подозрением нагастроинтестинальную опухоль желудка были выявлены признаки высокогопотенциала злокачественности, что сыграло важную роль для решения вопроса онеобходимости, методе и объеме оперативного вмешательства.89Неэпителиальные опухоли располагались преимущественно в желудке –79,6% (160/201), реже в пищеводе - 14,0% (28/201) и двенадцатиперстной кишке –6,4% (13/201).Упациентовснеэпителиальнымиопухолями,осложненнымикровоточением, диагностические мероприятия осуществлялись в неотложномпорядке,проводилиськлиническаядиагностикажелудочно-кишечногокровотечения и неотложнaя ЭГДС.
После выявления источника геморрагии иоценки его хaрактеристики, при необходимости проводился эндоскопическийгемостaз. Покaзанием для эндоскопического гемостaза, как уже ранее былосказано, считались: продолжающееся кровотечение, нaличие тромбированныхсосудов в зоне изъязвления опухоли диaметром более 1 мм.По окончанию эндоскопического исследования проводилась комплекснаяконсервативная терапия в соответствующем отделении в зависимости от степенириска рецидива кровотечения. Пациентам с кровопотерей средней или тяжелойстепени, с высоким риском рецидива кровотечения и тяжелым состояниемдальнейшее лечение проводилось в отделении интенсивной терaпии, больные скровопотерей легкой степени и низким риском рецидива кровотечения дляконсервативной терапии находились в хирургическом отделении.Вышеизложенная диагностическая программа, выполненная в неотложномпорядке, а также проведение комплексных гемостатических мероприятийпозволяли в кратчайшие сроки достичь эффективного гемостаза, адекватнопровести дообследование и подготовку больного к операции.Основываясь на практических рекомендациях Российского ОбществаКлинической Онкологии (RUSSCO 2017), показанием к операции больных мысчитали наличие НЭпО диаметром более 1,5 см, также опухоли меньшегодиаметра, однако со средним или высоким потенциалом злокачественности.Абсолютным показанием к оперативному лечению считалось осложненноетечение заболевания.90Пациентам, поступившим с клинической картинойнеэпителиальныхновообразований,проводилсякровотечения изкомбинированный(эндоскопический и медикаментозный) гемостаз в неотложном порядке, порезультатам которого решался вопрос о выполнении экстренной, срочной илиотсроченной операции.Больным с неэпителиальными опухолями диаметром менее 1,5 см,имевшими низкий потенциал злокачественности, проводилось динамическоенаблюдение.У пациентов с НЭпО диаметром более 5 см, а также осложненном течениизаболеваниявыполнялитрадиционныехирургическиевмешательства.Лапароскопические операции осуществляли при диаметре опухоли не более 5 сми ее локализации в мышечном слое стенки органа.Эндоскопические внутрипросветные операции выполняли при ростеопухоли из подслизистого слоя или из мышечной пластинки слизистой оболочкии ее диаметре не более 5 см.
Указанные условия успешного и безопасногоудаления неэпителиальных опухолей объясняются тем, что эндоскопическоеиссечение и извлечение опухолей большего диаметра является техническисложным, а при локализации опухоли в мышечном слое существует высокий рискперфорации стенки органа при ее иссечении через гибкий эндоскоп. Принебольших новообразованиях расположенных на задней стенке кардиальногоотдела желудка, с интрагастральным ростом и исходившие из мышечного слояпроводили лапароскопически ассистированное удаление опухоли через гибкийэндоскоп.Из 201 (100,0%) больного оперировано 125 (62,2%), а 76 (37,8%) пациентамоперативныевмешательстваневыполнялись.Внеотложномпорядкеоперированы 40/125 (32,0%) пациентов, остальные 85/125 (68,0%) в плановомпорядке.
Традиционные хирургические вмешательства выполнены в 47 (37,6%)наблюдениях, лапароскопические оперативные вмешательства осуществлены 22(17,6%) пациентам, эндоскопические внутрипросветные операции выполнены 5391(42,4%) больным, лапароскопически ассистированное удаление опухоли черезгибкий эндоскоп - в 3 (2,4%) наблюдениях.Надолюмалоинвазивных(внутрипросветныхэндоскопических,лапароскопических) оперативных вмешательств, пришлось 62,4 % (78/125)операций, традиционным хирургическим способом были выполнены 37,6%(47/125) операций.Диаметр удаленных неэпителиальных опухолей колебался от 0,4 см до 15см, средний диаметр опухоли составил 3,1 + 2,4 см.Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов выполнено увсех 125 (100%) оперированных больных из них: ГИСО – 53, лейомиома - 31,воспалительная фиброзная опухоль – 16, липома - 11, фиброма – 6,псевдолимфома – 2, ангиолейомиома 4, невринома - 1, гемангиома - 1.У53больныхсподозрениемнаГИСОтакжепроводилосьиммуногистохимическое исследование удаленных макропрепаратов, что являетсяобязательным условием для установления заключительного диагноза.Согласно клиническим рекомендациям Общества Клинической Онкологии(RUSSCO), оценивая размер опухоли и индекс митотической активности, мыопределили потенциал злокачественности удаленных гастроинтестинальныхстромальных опухолей желудка.
Очень низкий потенциал злокачественностидиагностирован в 3 (5,7%) наблюдениях, низкий потенциал злокачественностиГИСО был верифицирован у 19 (35,8%) пациентов, у 9 (17,0%) больныхустановлен промежуточный потенциал злокачественного роста, высокий уровеньпотенциала злокачественности констатирован в 22 (41,5%) наблюдениях.Согласно TNM-классификации Всемирной организации здравоохранения(2010) мы установили стадию заболевания оперированных больных с ГИСОжелудка. Стадия Т1N0M0 определена у 5 (9,4%) пациентов с ГИСО, стадияТ2N0M0 верифицирована в 32 (60,4%) наблюдениях, стадию Т3N0M0 имели 13(24,5%) больных, стадия Т4N1M1 выявлена у 3 (5,7%) пациентов.92Пользуясь классификацией ВОЗ (2010), мы определили стадию опухолевогопроцесса у больных с гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка.Стадия Ia верифицирована у 22 (41,5%) пациентов, стадия Ib - у 7 (13,2%)больных, стадия II - в 15 (28,3%) наблюдениях, стадия IIIa - у 6 (11,3%)пациентов, у 3 (5,7%) больных определена IV стадия заболевания.Оперативное лечение не выполнялось 76/201 (37,8%) пациентам снеэпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
