Диссертация (1174355), страница 14
Текст из файла (страница 14)
На момент эндоскопическогоосмотраданныхзапродолжающеесякровотечениеи/илинaличиекрупныхтромбированных сосудов в зоне изъязвления опухоли диaметром более 1 мм не быловыявлено, в связи с чем эндоскопические гемостатические мероприятия не проводились.АБРисунок 11 - Эзофагогастродуоденоскопия больной С. с неэпителиальнойопухолью желудка (ГИСО): А, Б) по большой кривизне желудка визуализируетсяНЭпО с участком изъязвления слизистой оболочки – источник перенесенногокровотечения, данных за продолжающееся кровотечение на момент эндоскопическогоосмотра нет.С учетом тяжести состояния больной, легкой степени кровопотери (гемоглобин104г/л),дальнейшеелечениеидообследованиепациенткипроводилисьвхирургическом отделении, где была продолжена гемостатическая терапия.
С цельюболее точного определения размеров, локализации, уточнения эхо-слоя, структуры ипредположительной природы опухоли была выполнена эндосонография желудка, вовремя которой верифицирована неэпителиальная опухоль диаметром 60 мм, растущаяинтрагастрально из мышечного слоя (предположительно ГИСО). При дообследованиибольной (выполнение рентгенографии легких, КТ брюшной полости с внутривеннымконтрастированием) данных за отдаленное метастазирование не получено.
Учитываяразмеры опухоли, характер роста, локализацию, ее предположительную структуру(ГИСО), планировалась операция - клиновидная резекция желудка из традиционногодоступа, однако, несмотря на подробную беседу с пациенткой о возможных негативныхпоследствияхзаболеваниябольнаякатегорическиотказаласьотоперативного81вмешательства.
После курса консервативной терапии направленной на профилактикурецидивa кровотечения, коррекцию гиповолемии и сопутствующей патологии,пациентка была выписана под наблюдение онколога по месту жительства срекомендациями о приеме препарата Иматиниб по 400 мг в сутки.После выписки из стационара больной каждые полгода проводились контрольныеобследования. Стоит отметить, что пациентка неоднократно (через 6, 7 и 9 лет послевыписки) в неотложном порядке госпитализировалась в нашу клинику с желудочнокишечнымкровотечением,источникомкоторогослужиларанеевыявленнаянеэпителиальная опухоль желудка, в двух наблюдениях, при экстренной ЭГДС,потребовавшая выполнения лечебного эндоскопического гемостаза аргоноплазменнойкоaгуляцией в связи с продолжающимся кровотечением из опухоли, в одном случае былвыполнен профилактический эндоскопический гемостаз АПК в связи с признакамиостановившегося на момент эндоскопического исследования кровотечения.За последние годы, спустя 10 лет после выписки из стационара, у больной С.зафиксировано увеличение размеров опухоли желудка до 8,0 см в диаметре, данных заотдаленное метастазирование нет, однако от оперативного вмешательства пациентка попрежнему отказывается (рисунок 12).Рисунок 12 - ЭГДС больной С.
через 10лет после первичной госпитализации:А)неэпителиальнаяопухольжелудкаувеличилась в размере (диаметр 8,0 см),изъязвленийпризнаковслизистойкровотеченияновообразованийжелудкаоболочкинет.иДругихтакженекровотеченияизвизуализируется.АТакимобразом,многократныеэпизодырецидивановообразования у неоперированных больных с неэпителиальными опухолямипищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, обнаруженные во времянаблюдения после выписки из клиники, доказывают необходимость их82своевременного оперативного лечения во избежание неблагоприятного исхода, ккоторому может привести не только прогрессирование опухоли, но иосложненное течение в виде острого кровотечения из новообразования.3.6 Структура летальности пациентов с неэпителиальными опухолямиверхних отделов пищеварительного трактаНами проанализирована структура летальности больных в ближайшем иотдаленном периоде после выписки из стационара.
За период наблюденияскончалось 24 (11,9%) из 201 обследованных нами пациента: 6/125 (4,8%)оперированныхбольныхи18/76(23,6%)неоперированныхпациентов.Непосредственно от прогрессирующего течения заболевания, как ранее былоотмечено, умерло 6 пациентов, остальные 18 больных скончались в результатедругих заболеваний, не связанные с неэпителиальными новообразованиями(таблица 30-31).Таблица 30 - Сроки наступления летальных исходов у оперированныхбольных с НЭпО ВОПТ в ближайшем и отдаленном периодахКатегория Летальный исход/в том числе по причинебольныхпрогрессирующего течения заболевания361-22-55-10 болеемес. мес. годалетлет10 летОперированныебольные--1/12/13/1-Всего/в том числепопричинепрогрессирующеготечениязаболевания6/3Из таблицы 30 следует, что спустя 12 месяцев после выписки из стационарав связи с прогрессированием заболевания умер 1 оперированный ранее пациент.83Через2годапослеоперативноговмешательствавследствиепрогрессирования заболевания скончался 1 больной, и еще 1 пациент в результатеразрыва аневризмы аорты.Наибольшее число летальных исходов среди оперированных больных (3)было зафиксировано за период 5-10 лет: в 1 наблюдении больной скончался из-запрогрессирования заболевания через 6 лет после оперативного вмешательства,причиной летального исхода остальных 2 пациентов послужили, прежде всегосердечно-сосудистые заболевания.Таким образом, среди оперированных пациентов летальный исход за счетпрогрессирования заболевания был зафиксирован в 3 наблюдениях, у остальных 3больныхпричинойнеэпителиальнымималоинвазивнымсмертипослужилиопухолями.способом,иныеСредилетальногофакторынепациентов,исходавсвязанныесоперированныхпериоднаблюдениязафиксировано не было.Таблица31-Срокинаступлениялетальныхисходовунеоперированных больных с неэпителиальными новообразованиями ВОПТв ближайшем и отдаленном периодахКатегория Летальный исход/в том числе по причинебольныхпрогрессирующего течения заболевания361-22-55-10 болеемес.
мес. годаЛетлет10 летНеоперированныебольные2/21/13/07/04/0Всего/в том числепопричинепрогрессирующеготечениязаболевания1/018/3Как указано в таблице 31, в первые 3 месяца наблюдения срединеоперированныхбольныхпрогрессирования заболевания.зафиксировано2летальныхисходаиз-за84Через 6 месяцев после выписки из стационара констатирован одинлетальный исход в результате прогрессирования заболевания.Спустя 1-2 года скончались 3 неоперированных больных, причиной смертитроих пациентов послужили острый инфаркт миокарда, острый ишемическийинсульт и острая сердечно-сосудистая недостаточность.За период наблюдения 2-5 лет летальный исход констатирован у 7 больных,за период 5-10 лет 4 неоперированных пациента по причине, не связанных спрогрессированием заболевания.Спустя 11 лет после выписки из стационара зафиксирован 1 летальныйисход среди неоперированных пациентов из-за острого инфаркта миокарда.Средний возраст умерших больных составил 75 лет, + 9,9.Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты оперативного леченияпациентов с НЭпО ВОПТ изучены у 125/139 (89,9%) пациентов, срединеоперированных больных проведена оценка в 76/130 (58,5%) наблюдениях.Рецидив опухоли обнаружен у 1 (0,8%) пациента с гастроинтестинальнойстромальной опухолью желудка спустя 1 год после лапароскопическойпарциальной резекции желудка, что составляет 1,2% (1/78) от всех пациентов,перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства (внутрипросветныеэндоскопические, лапароскопические, эндоскопические с лапароскопическойассистенцией).
Подобное наблюдение доказывает необходимость селективногоподхода при выборе метода операций у больных с НЭпО ВОПТ, учитываяочевидные преимущества малоинвазивных вмешательств без ущерба длярадикальности.Прогрессирование онкологического процесса зафиксировано у 3,4% (7/201)пациентов, из них в 3 наблюдениях больные были оперированы традиционнымхирургическим способом, а 4 пациента состояли в группе неоперированныхбольных.85Вновь возникшие образования в различные сроки выявлены у 4,4% (9/201)пациентов, причем в 7,6% (6/78) наблюдений - после малоинвазивного удалениянеэпителиальных новообразований.У 2,6% (2/76) больных, среди неоперированных пациентов, в ближайший иотдаленный периоды после выписки были отмечены неоднократные эпизодыжелудочно-кишечного кровотечения, что потребовало повторной госпитализациии проведения комплексной консервативной терапии.
Процент больных срецидивами кровотечения из опухоли составил 22,2% (2/9) от общего числанеоперированных больных, первично поступивших с клиникой кровоточащейопухоли. Подобного рода неоднократные рецидивы кровотечения из опухоли унеоперированных пациентов с кровоточащими НЭпО желудка, выявленные вовремянаблюденияпослевыпискиизстационара,свидетельствуютонеобходимости их своевременного оперативного лечения.Летальный исход констатирован у 11,9% (24/201) наблюдаемых пациентов:оперированные – 4,8% (6/125), неоперированные – 23,6% (18/76). Немаловажноотметить, что из 24 умерших больных в результате прогрессирования заболеванияскончались 25% (6/24) пациентов, причинами смерти в остальных 75% (18/24)наблюдениях послужили другие причины, не имеющие отношения к НЭпО.Приведенные данные позволяют констатировать благоприятные результатымалоинвазивных оперативных вмешательств у больных с неэпителиальнымиопухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ближайшем иотдаленном послеоперационном периодах, выполненных в соответствии стехническими условиями, основанными на данных клинико-инструментальногообследования, включая ЭУС.
Это даёт основание расценивать подобныевмешательства в качестве одного из вариантов радикального метода лечения.86ЗАКЛЮЧЕНИЕНеэпителиальныесоставляютдо5%новообразованиявсехопухолейжелудочно-кишечногопищеварительноготрактатракта.Сусовершенствованием современных методов диагностики подобных опухолейчастота выявления НЭпО постепенно увеличивается. Клиническая картинанеэпителиальных опухолей ВОПТ не имеет патогномоничных и специфическихсимптомов, чаще новообразования малых размеров являются находкой приэндоскопическом и рентгенологическом исследованиях. Нередко, при увеличенииразмеров опухоли течение заболевания может осложниться кровотечением,стенозом, непроходимостью, перфорацией, что часто является поводом дляобращения пациента в общехирургический стационар.На сегодняшний день известно, что наиболее распространенными срединеэпителиальныхгастроинтестинальныеопухолейпищеварительногостромальныеопухоли,ранеетрактаявляютсярасценивавшиесякаклейомиомы, лейомиосаркомы и только в 2000 году выделенные в отдельнуюнозологическую группу.
В развитых странах мира на 1 млн. населениявыявляются до 20 случаев ГИСО в год. Следует отметить, что ГИСО составляетоколо 80% всех сарком желудочно-кишечного тракта и 1 % от всехзлокачественных новообразований пищеварительного тракта. Подобные опухолиразвиваются в любом отделе желудочно-кишечного тракта, чаще всего в желудке– 60-70%, в остальных отделах пищеварительного тракта реже: в тонкой кишке –15 - 30%, в толстой кишке –5-8%, в прямой кишке - 5%, в пищеводе – 2-5%, вединичных случаях в червеобразном отростке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
