Диссертация (1174355), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В 63 (82,9%) наблюдениях диаметр неэпителиальных опухолей, имевшихнизкий индекс злокачественного роста, не превышал 1,5 см. У 9 (11,9%) больныхотоперациипришлосьвоздержатьсяиз-завыраженнойсопутствующейпатологии. Еще 3 (3,9%) больных категорически отказались от предложенного имоперативного лечения. В 1 (1,3%) наблюдении от оперативного вмешательствапришлось отказаться в связи с необходимостью проведения неоадъювантнойтерапии больному с В-клеточной лимфомой желудка с последующим решениемвопроса об оперативномлечении в специализированном учреждении. Всемпациентам данной группы осуществлялось динамическое наблюдение.Следует подчеркнуть, что 6 из 9 неоперированных больных, первичнопоступившим с признаками желудочно-кишечного кровотечения, был выполненнеотложный эндоскопический гемостаз: лечебный эндоскопический гемостазаргоноплазменной коагуляцией был выполнен 2 больным с продолжающимсякровотечением, профилактический эндоскопический гемостаз АПК проводился 4пациентам с признаками остановившегося на момент эндоскопического осмотракровотечения.
У 3 больных с признаками перенесенного желудочно-кишечногокровотечения проведение эндоскопического гемостаза не потребовалось. Послеэндоскопического исследования, выполненного по неотложным показаниям,больным проводилась консервативная терапия с целью профилактики рецидивакровотечения, коррекции гиповолемии и анемии.Всем оперированным пациентам по поводу ГИСО с высоким ипромежуточнымпотенциаломзлокачественности,больнымпосле93циторедуктивных операций и пациентам с рецидивом заболевания назначалсяпрепарат иматиниб в дозировке 400 мг в сутки в течение 3 лет. Неоперированнымбольным препарат был назначен в такой же дозировке.Послепервичногостационарноголеченияпроводилисьрегулярныеконтрольные обследования пациентов. Объем и сроки контрольного обследованиязависелиотморфологическойструктуры,потенциалазлокачественностиудаленной опухоли и стадии заболевания.Больным, оперированным по поводу доброкачественных неэпителиальныхопухолей верхнего отдела пищеварительного тракта, проводилось клиническоеобследование и выполнялась контрольная ЭГДС с регулярностью один раз в 12месяцев.
ЭГДС позволяла полноценно оценить послеоперационный рубец иисключитьрецидивзаболеванияилиобнаружитьпоявлениеновогоновообразования, определить его локализацию, оценить размеры и подвижностьопухоли. При подозрении на рецидив новообразования, выявлении динамикироста ранее обнаруженной опухоли или появлении нового новообразованияпроводили эндосонографию с последующим решением вопроса о дальнейшейтактике.Пациентам с гастроинтестинальной стромальной опухолью дополнительнопроводился комплекс исследований, включавший обзорную рентгенографиюорганов грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости икомпьютерную томографию брюшной полости и малого таза с внутривеннымконтрастированием.
Частота и сроки проведения дополнительных исследованийзависели от потенциала злокачественности опухоли. Больным, оперированным поповоду ГИСО с очень низким и низким потенциалом злокачественности,контрольные исследования проводились ежегодно, при ГИСО с промежуточными высоким потенциалом злокачественности исследования выполнялись каждые 6месяцев. Все неоперированные пациенты обследовались также через каждыеполгода.
Подобный алгоритм наблюдения за больными был установлен согласнорекомендациям Российского Общества Клинической Онкологии (RUSSCO 2017).94Таким образом, основные методы контрольного обследования (клиническоеобследование и ЭГДС) каждые 12 месяцев проводились 93 (46,3%) пациентам, срегулярностью один раз в 6 месяцев выполнялись 108 (53,7%) больным. Ежегоднокомплекс дополнительных обследований (рентгенография органов груднойклетки, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и малого таза) проводился22/201 (10,9%) пациентам и каждые 6 месяцев выполнялись 36/201 (17,9%)больным. Контрольное эндосонографическое исследование выполнялась 18/201(8,9%) пациентам.Ближайшие и отдаленные результаты лечения в течение от 1 года до 15 летизученыу125оперированныхбольныхсНЭпОверхнихотделовпищеварительного тракта. Процент обследованных нами пациентов составил89,9% от общего количества оперированных больных (n-139).У 11/125 (8,8%) пациентов ближайшие и отдаленные результаты леченияизучены спустя 6-24 месяца, при этом контрольные обследования проводилисьчерез каждые 6-12 месяцев.
Рецидив НЭпО зафиксирован у 1 пациента через 1 годпослепарциальнойспособом,поосуществленарезекциижелудка,выполненнойповоду гастроинтестинальнойповторнаяГофмейстеру-Финстереруоперация:сстромальнойсубтотальнаяблагоприятнымлапароскопическимопухоли,резекциятечениемжелудкабылапопослеоперационногопериода, назначен иматиниб по 400 мг в сутки в течение 3 лет. При дальнейшеммониторинге пациента на протяжении 4 лет после операции признаков рецидивановообразования выявлено не было. Вероятной причиной развития рецидивапослужило, труднодоступное расположение опухоли (верхняя треть тела желудкапо задней стенке), что усложняло выполнение оперативного вмешательства.Подобное наблюдение подтверждает необходимость селективного подхода привыборе метода оперативного лечения больных с НЭпО ВОПТ.Отдаленные результаты оперативного лечения больных с НЭпО через 2-5лет после выписки из стационара получены у 52/125 (41,6%) пациентов.
У всех 52(100%) больных отсутствовали признаки рецидива заболевания. Всем пациентам95регулярно выполнялась ЭГДС, при рентгенографии грудной клетки, УЗИ и КТбрюшной полости данных за прогрессирование онкологического процесса невыявлено.Результаты оперативного лечения пациентов с НЭпО ВОПТ через 5-10 летпосле выписки из стационара изучены у 50/125 (40%) больных. В 49 (98%)наблюдениях данных за местный рецидив и прогрессирование опухоли невыявлено.
Контрольные исследования пациентам проводились регулярно, черезкаждые 6-12 месяцев.Отдаленные результаты лечения спустя более 10 лет после выписки изстационара получены у 12/125 (9,6%) больных оперированных по поводу НЭпОВОПТ. При контрольном обследовании пациентов спустя более 10 лет, во всех 12(100,0%) наблюдениях данных за местный рецидив заболевания и признаковпрогрессирования онкологического процесса не получено.Пациентам, оперированным по поводу гастроинтестинальной стромальнойопухоли с высоким и промежуточным потенциалом злокачественности (29), атакже больным после циторедуктивных операций (2) и пациенту с рецидивомгастроинтестинальной стромальной опухоли желудка (1) назначалась таргетнаяадъювантная терапия иматинибом в дозировке 400 мг в сутки на протяжении 3лет.
От проведения адъювантной терапии категорически отказались двоебольных.Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у125 больных, перенесших оперативное вмешательство (внутрипросветноеэндоскопическое-53,лапароскопическое–22,внутрипросветноеэндоскопическое удаление опухоли с лапароскопической ассистенцией – 3,традиционное хирургическое – 47).
Результаты малоинвазивного оперативноголечения (внутрипросветное эндоскопичское или лапароскопическое) получены у78 пациентов.У 76 неоперированных больных с неэпителиальными новообразованиямиВОПТ изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения в течение от 1 года96до 15 лет, что составило 58,5% от общего числа неоперированных пациентов (n130). Оперативные вмешательства данным больным (76) не выполнялись так как:в 63 (82,9%) наблюдениях диаметр НЭпО с низким индексом злокачественногороста не превышал 1,5 см, у 9 (11,9%) пациентов сопутствующая патология имеладекомпенсированную степень, 3 (3,9%) больных от предложенного оперативноголечения отказались и 1 (1,3%) пациент с В-клеточной лимфомой желудкануждался в неоадъювантной терапии.Неэпителиальнаяопухольданныхбольныхлокализоваласьпреимущественно в желудке - 50 (65,8%), меньше в пищеводе – 18 (23,7%) идвенадцатиперстной кишке – 8 (10,5%).
Большинство пациентов наблюдались поповоду лейомиомы – 22 (29,0%), остальные по поводу: воспалительногофиброзного полипа – 16 (21,0%), липомы – 16 (21,0%), фибромы – 11 (14,5%),фибролипомы – 5 (6,6%), ГИСО – 4 (5,3%), ангиофибромы – 1 (1,3%) илимфосаркомы – 1 (1,3%). У 63 неоперированных пациентов диаметр опухоли непревышал 1,5 см, средний диаметр новообразований остальных 13 больныхсоставил 3,8 см ± 1,4.Результаты наблюдения и обследования в течение 1-2 года получены у 19неоперированных пациентов с НЭпО ВОПТ. В 14/19 (73,7%) наблюденияхдинамикиростаранеевыявленныхновообразованийипризнаковпрогрессирования заболевания не зафиксировано. Новых образований ВОПТтакже не обнаружено.У 1 пациентки верифицирован значительный рост опухоли, потребовавшийвыполненияоперативноговмешательства,выполненалапароскопическаяпарциальная резекция желудка, гистологически и иммуногистохимическиверифицирована лейомиома желудка, в последующие 4 года данных за рецидивопухоли не выявлено.Спустя 2-5 лет после выписки из стационара получены результатынаблюдения у 26/76 (34,2%) неоперированных больных.
За данный периоднаблюдения в результате регулярных контрольных обследований через каждые 6-9712 месяцев у всех 26 пациентов данных за прогрессирование заболевания,увеличения размеров ранее выявленной опухолипищевода, желудка идвенадцатиперстной кишки не было зафиксировано.Через 5-10 лет после выписки из стационара изучены отдаленныерезультаты лечения у 22/76 (29%) неоперированных пациентов. За указанныйпериод наблюдения при контрольной ЭГДС у 21 больного не был зафиксированрост ранее выявленных опухолей, у одной пациентки отмечен умеренный ростопухоли. При дополнительном исследовании (УЗИ, КТ брюшной полости ималого таза) данных за прогрессирование заболевания не выявлено.Спустя более 10 лет после выписки из стационара получены результатынаблюдения у 9/76 (11,8%) неоперированных больных с НЭпО ВОПТ, данных запрогрессирование опухоли и появление нового новообразования у всехобследованных пациентов не выявлено.Всем (4) неоперированным больным с гастроинтестинальной стромальнойопухолью назначался иматиниб в дозировке 400 мг в сутки в течение 3 лет.Таким образом, среди неоперированных больных с НЭпО ВОПТ у 70/76(92,1%)пациентовданныхзаространеевыявленныхопухолейипрогрессирование заболевания не выявлено.В 1/63 (1,5%) наблюдении спустя 2 года после первичной госпитализациивыполнено оперативное вмешательство в связи с увеличением размеров опухоли,что подтверждает необходимость наблюдения за больными с неэпителиальныминовообразованиямидиаметромменее1,5смснизкимпотенциаломзлокачественности.Прогрессированиезаболеванияпослевыпискиизстационаразафиксировано у 3,4% (7/201) больных, из них 3/125 (2,4%) - перенесшиеоперативные вмешательства и 4/76 (5,2%) - получившие консервативное лечение.Стоит отметить, что все 3 пациентов были оперированы в экстренном порядке пожизненным показаниям по поводу крупного ГИСО желудка, осложненного ЖКК,с прорастанием в печень (1), поджелудочную железу (1) и поперечную ободочную98кишку (1), а также признаками лимфорегионарного метастазирования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
