Диссертация (1174355), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Изсопутствующих заболеваний у больного присутствовала Ишемическая болезнь сердца:Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническаяболезнь 2 стадии, 2 степени, риск 3. Хронический гастрит, дуодено-гастральныйрефлюкс. При поступлении пациент жаловался на затруднение прохождения пищи. Изанамнеза больного было установлено, что 2 года назад до поступления в клинику приамбулаторной ЭГДС выявлена неэпителиальная опухоль желудка, в течении 2-х летнаблюдения отмечен рост опухоли, особенно значительный за последние полгода.По данным амбулаторной эзофагогастродуоденоскопии - неэпителиальноеобразование задней стенки кардиального отдела желудка размерами 40 х 60 мм.Нами была выполнена эндосонографическое исследование: При сканировании позадней стенке в области субкардии выявлено образование, распространяющеесяна63большую кривизну свода желудка, неправильной округлой нодулярной формы, счеткими контурами, несколько неровными по наружной поверхности, неоднороднопониженной эхогенности - гетерогенной структуры с наличием множественныхгиперэхогенных включений и гипоэхогенных очагов без четких контуров, неправильнойполигональной формы.
Образование исходило из мышечного слоя стенки желудка,размерами 40 мм х 60 мм, большей частью располагалось интрагастрально,приблизительно1/5частьегорасполагаласьэкстрагастрально.Слизистыйиподслизистый слои отчетливо прослеживались над образованием на всем протяжении.Перигастральные лимфатические узлы, а также узлы по ходу селезеночных сосудов и вобласти чревного ствола не были увеличены. Свободная жидкость в брюшной полостиотсутствовала. Заключение ЭУС: Неэпителиальное образование свода желудка, поэндосонографической картине, вероятнее всего, соответствующее гастроинтестинальнойстромальной опухоли со средним/высоким риском злокачественности (рисунок 4).АБРисунок 4 - Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка у пациента В:А) общий вид опухоли при ЭГДС; Б) эндосонография новообразования;Учитываяданныеэндосонографическогоисследования,расположениеобразования (задняя стенка субкардиального отдела желудка, рост опухоли измышечного слоя) и жалобы на дисфагию, выбрана хирургическая тактика лечения лапаротомия, парциальная резекция желудка.В плановом порядке, под эндотрахеальным наркозом в положении больного наспине выполнена лапаротомия, при ревизии установлено, что желудок в размерах неувеличен, в субкардиальном отделе желудка по задней стенке с переходом на большуюкривизну определена опухоль размерами 40 х 60 мм плотно-эластической консистенции,64подвижная, с четкими контурами, не спаяна с серозной оболочкой.
Вовлеченияслизистой оболочки не определялось. Окружающие опухоль ткани изменены не были.Перигастральные лимфоузлы не изменены. После мобилизации большой кривизныпроксимального отдела желудка была выполнена парциальная резекция при помощисшивающего аппарата УКЛ-60 с укрытием линии скрепок непрерывным полиамиднымшвомбезсуженияпросветакардии,чтобылоподтвержденоконтрольнойинтраоперационной эзофагогастродуоденоскопией. Удаленный макропрепарат былотправлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследования.
Длительностьоперации составила 80 минут, осложнений во время выполнения оперативноговмешательства зафиксировано не было. Удаленный макропрепарат представлен нарисунке 5.АБРисунок 5 - Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка у пациентаВ: А) удаленный макропрепарат; Б) удаленный макропрепарат в разрезе.Послеоперационный период протекал гладко.
На 10-е сутки после операциибольной в удовлетворительном состоянии был выписан изстационара. Пригистологическом исследовании №16008–14 подслизистая опухоль желудка состоялапреимущественно из вытянутых веретенообразных клеток, формирующих короткиепереплетающиеся пучки, волнообразные и палисадоподобные структуры, с участкамикровоизлияний и мелкоочаговой лимфоцитарной инфильтрацией. Веретенообразныеопухолевые клетки с отчетливыми границами с ядрами овоидной формы.
Стромаопухолинежноволокнистая,местамигиалинизированная,смногочисленными65тонкостенными кровеносными сосудами. В 50 полях зрения найдено 5 митозов.Гистологическая картина соответствовала гастроинтестинальной стромальной опухолижелудка. При иммуногистохимическом исследовании верифицирована ГИСО веретеноклеточного типа со средним потенциалом злокачественности. Больному был назначениматиниб в дозировке 400 мг в сутки в течение 3 лет.В течение 5 лет пациент находится под нашим наблюдением совместно сонкологами и регулярно обследуется.
Спустя 5 лет при контрольной ЭГДС, КТбрюшной полости и малого таза с в\в контрастированием признаков рецидивированияили прогрессирования опухоли не выявлено (рисунок 6).Рисунок 6 - ЭзофагогастродуоденоскопияпациентаВ.через5летпослепарциальной резекции желудка: А) в зонеранееперенесеннойоперацииимеетсяумеренная деформация слизистой оболочкив виде линейной рубцовой складки высотойдо 2-3 мм, данных за рецидив нет.АВ качестве еще одного клинического примера приводим краткую выпискуиз истории болезни пациентки М., наблюдаемой нами в течение 7 лет послеоперативного вмешательства по поводу неэпителиальной опухоли желудка:У больной М. при амбулаторной ЭГДС была выявлена неэпителиальная опухольтела желудка. При эзофагогастродуоденоскопии в нашем стационаре у пациентки внижней трети телажелудка по задней стенке обнаружено неэпителиальное новообразование овальнойформы, размерами 12.2х4.0х3.3 см, с неизмененной слизистой, без признаковизъязвления.
При эндосонографии установлено, что опухоль неправильной овальнойформы, с четкими контурами, умеренно неровными по наружной поверхности,эхогенность неоднородно понижена - гетерогенная структура с наличием гипер- и66гипоэхогенных включений. Новообразование исходило из мышечного слоя стенкижелудка и большей частью располагалось экстрагастрально.
Эндосонографическаякартина соответствовала гастроинтестинальной стромальной опухоли нижней третижелудка со средним/высоким потенциалом злокачественности. При дополнительномобследовании данных за метастазирование опухоли не получено.Учитываяэндосонографическуюхарактеристикуопухоли,локализациюобразования (задняя стенка желудка, мышечный слой стенки органа), жалобы на боли итяжесть в желудке, предпринята - лапаротомия, парциальная резекция желудка.При ревизии брюшной полости выявлена большей частью экстрагастральнорастущая опухоль задней стенки нижней трети тела желудка, размерами 12 х 4 х 4 см, счеткими контурами. Пальпаторно консистенция плотно-эластическая, образованиеподвижное, не спаяно с серозной оболочкой, прорастания опухоли в соседние органынет.
Вовлечения в патологический процесс слизистой оболочки желудка не отмечено,вокруг опухоли ткани не изменены. Перигастральные лимфоузлы не увеличены. Послемобилизации большой кривизны желудка выполнена парциальная резекция без суженияпросветажелудка,чтобылоподтвержденоконтрольнойинтраоперационнойэзофагогастродуоденоскопией. Во время операции применялся сшивающий аппаратУКЛ-60 с укрытием линии скрепок непрерывным швом. Операция длилась 90 минут,осложнений не было.Послеоперационный период протекал гладко.
На 12-е сутки после операциибольнаявудовлетворительномсостояниибылавыписанаизклиники.Пригистологическом исследовании верифицирована гастроинтестинальная стромальнаяжелудка.Результатыиммуногистохимическогоисследованияпоказали,чтогастроинтестинальная стромальная опухоль веретеноклеточного типа с высокимпотенциалом злокачественности.
Учитывая высокий потенциал злокачественностиопухоли пациентке был назначен иматиниб по 400 мг в сутки в течение 3 лет.Больная наблюдается нами совместно с онкологами в течение 7 лет, приконтрольных обследованиях данных за рецидив или прогрессирование опухоли необнаружено.
Эзофагогастродуоденоскопия при очередном контрольном исследованиипредставлена на рисунке 7.67Рисунок 7 - Эзофагогастродуоденоскопияпациентки М. через 7 лет послепарциальной резекции желудка:А) в области ранее перенесенной операцииимеется незначительная пострезекционнаядеформация слизистой оболочки в видепоперечного белесого линейного рубцадлиной до 6-7 см, высотой до 2 мм, данныхзарецидивопухолинет.АОтдаленные результаты лечения спустя более 10 лет после выписки изстационара получены у 12/125 (9,6%) больных, оперированных по поводудоброкачественной НЭпО ВОПТ (таблица 23-26).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
