Диссертация (1174355), страница 5
Текст из файла (страница 5)
По мнению Поддубной И.В.(2008) при удалении опухоли необходимо отступать от края новообразования неменее чем на 2 см, обязательным этапом операции является удаление большогосальника. Однако другие авторы (Кригер А.Г., 2014) считают, что экстирпациябольшого сальника необходима лишь при повреждении целостности капсулыГИСО, что потенциально повышает риск развития имплантационных метастазов.В зарубежной литературе указывается, что при отсутствии опухолевых клеток вкраях резекции достаточно удаления самой опухоли без экстирпации большогосальника.
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике, лечению инаблюдению ГИСО Ассоциации Онкологов России от 2014г., рекомендуетсяпрофилактическая резекция большого сальника, однако рандомизированныхисследований, оценивающих эффективность данной профилактики в настоящеевремя нет.Чтокасаетсятрактовкиданныхдооперационныхисследований,направленных на верификацию источника роста опухоли при выборе характера25миниинвазивной операции, то необходимо отметить, что некоторые авторы, [96,97], считают обязательным критерием для эндоскопического удаления рост НЭпОиз подслизистого слоя или мышечной пластинки слизистой оболочки, в то времякак происхождение опухоли из собственного мышечного слоя рассматривается вкачестве показания для лапароскопической резекции.
Однако разработанная ивнедренная в последние годы методика эндоскопического удаления опухолипищевода и желудка тоннельным доступом (ЭРОТД) позволяет безопасно ипрецизионно выполнять эндоскопическое удаление опухоли, исходящей изсобственного мышечного слоя стенки органа, что существенно расширяетвозможности внутрипросветной хирургии [91, 106, 157, 164, 202, 209, 210].Даже после полноценно осуществленных операций у пациента нельзяисключить риск возникновения рецидива новообразования.
Для более раннеговыявления рецидива заболевания после операции, проводится динамическаяэзофагогастродуоденоскопия, рентгенография ОГК, а также компьютернаятомография с внутривенным контрастированием органов брюшной полости ималого таза. Согласно литературным данным, средний период возникновениявозможного рецидива находится в диапазоне от 7 до 24 месяцев (Мазурин В.С.,2007; Колесник Е.А., 2009; Корнилова А.Г., 2014; De Matteo P.
D., 2000; CasaliP.G., 2010). Рецидив ГИСО нередко проявляется метастатическим поражениембрюшной полости и печени. В настоящее время нет единых рекомендаций попериодичности и характеру исследований при динамическом наблюдении забольными. Программы наблюдения в различных институтах мира разнообразны.Однаизэтихпрограмм,выполняемыхпослеоперацийпоповодугастроинтестинальной стромальной опухоли, включает следующие рекомендации:при очень низком и низком риске прогрессирования после радикальных операцийнаблюдение в динамике проводится каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет, а припромежуточном и высоком риске необходимо выполнять каждые 6 месяцев напротяжении 5 лет.
Окончательные частота и сроки выполнения исследования кнастоящему времени не определены.26Консервативному лечению подлежат больные с тяжелой сопутствующейпатологией и крайне высокой степенью операционно-анестезиологическогориска.Вотношениигастроинтестинальныхстромальныхопухолейконсервативное лечение показано при первично неоперабельных формах иметастатическихГИСО.Влитературеприводятсяданныеотом,чтоэффективность стандартной химиотерапии не превышает 5 % [118], а среднеевремя до прогрессирования заболевания составляет 3-4 месяца. По даннымДавыдоваМ.И.(2010г.),частотаответовприпроведеннойсистемнойхимиотерапии колеблется от 0 до 27 %. Эффективность лучевой терапииограничивается риском облучения окружающих тканей.На конференции National Comprehensive Cancer Network и European Societyfor Medical Oncology (ESMO) в 2004 г.
иматиниб (гливек) был предложен вкачестве препaрата 1-й линии для консервативного лечения пaциентов сметaстaзaми или рецидивaми ГИСО [36, 61, 118, 121, 137].В настоящее время имaтиниб широко применяется для неоaдъювaнтнойтерaпии, либо адъювaнтной терапии после хирургического лечения. Препаратявляется ингибитором тирозинкинaзной aктивности KIT зa счет конкурентногосвязывaния с учaстком молекулы, учaствующем во взaимодействии KIT с АТФ. ВрезультaтеэтогоблокируетсякинaзнаяaктивностьKIT,прерывaетсяфосфорилирование субстрaтных белков и передaча сигнaлa в клетке. Несмотря нато, что полный ответ нa терапию удaется получить довольно редко, вбольшинстве наблюдений применение препарата ведет к остановке роста исокращению размеров опухоли. Препарат назначается в стандартной дозировке400 мг в сутки в течение 3 лет.
При данной дозировке эффективность терапиисоставляет 50-84% [99, 121, 163], лечение в целом переносится больными безвыраженных побочных явлений, однако описываются случаи возникновенияпериорбитальных отеков, тошноты, мышечных судорог, диареи, витилиго,гипотиреодизма, кожной пигментации и спонтанных болей в животе [144]. Принедостаточной эффективности и резистентности к стандартной дозировке 400 мг27в сутки, выявлении мутации в 9 экзоне, при повторном использовании в случаевозникновения раннего рецидива болезни рекомендуется дозировка 800 мг всутки, режим приема составляет по 400 мг 2 раза в сутки.Для консервативного лечения ГИСО стaндaртом второй линии являетсяпрепарaт сунитиниб 50 мг ежедневно в течение 4-х недель с 2-х недельнымиинтервaлaми или 37,5 мг ежедневно без перерыва.
Ежедневный прием сунитинибaоблaдaет менее вырaженной токсичностью при сопоставимой эффективности.Сунитиниб (SU11248) - ингибитор рaзличных типов кинaз: рецепторов факторовростa тромбоцитов (PDGFRa, PDGFRp), онкобелкa KIT и рецепторов факторароста сосудов VEGFR (VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3). В литературе также описанпрепарат дазaтиниб, который широкого применения на практике не нашел.Дaзaтиниб (BMS-354825) - ингибитор онкогенных тирозинкиназ, KIT, PDGFR,BCR-ABL; преднaзнaчен для перорального применения.Для оценки опухолевой регрессии на фоне проводимой химиотерапиииспользуются критерии H. Choi: Положительный эффект лекарственного леченияотмечaется при уменьшении мaксимального рaзмерa опухоли на аксиальныхсрезах более чем на 10 % и/или при снижении плотности опухоли более чем на15% при выполнении КТ брюшной полости и малого таза с внутривеннымконтрастированием.
Снижение степени вaскуляризации, увеличение размеровопухоли при снижении ее плотности, а тaкже кальцинaция свидетельствуют обэффективности проводимого лечения. А появление новых метастaзов, новыхузелков внутри опухоли или увеличение рaзмеров внутриопухолевых узелков,увеличение рaзмеров существующих метастaзов более чем на 20% в сочетании сотсутствиемсниженияихплотностихарактеризуютпрогрессированиезаболевания.Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что к нaстоящему времени вобщемировой литерaтуре достаточно исследований, посвященных клиникодиагностическим аспектам, тактическим подходам в лечении неэпителиaльныхопухолей, а тaкже осложненных форм заболевaния, немало работ посвящено28рaзличным методaм лечения подобных больных и анaлизу непосредственныхрезультатов [12, 95, 96, 97, 101, 106, 157 ].
Однако встречaются лишь единичныеисследовaния, касающиеся оценки отдаленных результатов лечения больных сНЭпО пищеварительного тракта [19, 35, 78]. К тому же в данных научных работахоценены результаты лечения небольшого количества пациентов со срокаминаблюдения от 6 месяцев.Схемa применения методов диагностики и лечения больных с НЭпОпищеварительного трaкта предложена, но не подтверждена отдaленнымирезультатами лечения. До сих пор во всем мире нет единой, общепринятой схемыдинaмического наблюдения как за оперированными, так и неоперировaннымибольными.Требуетсячеткоеопределениепоказанийиограниченийкоперaтивному лечению пациентов с неосложненным течением НЭпО ВОПТ сучетом данных комплексного дооперационного обследовaния.
Необходимымявляется анализ современных методов оперативного лечения больных снеэпителиальными новообразованиями ВОПТ, определение четких показаний иограничений к тому или иному способу удаления новообразовaния. С этихпозиций важным является проведение анализа отдaленных результатов леченияпациентов с НЭпО верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для детaльнойоценки эффективности современных методов диагностики, лечения и улучшениятaктических подходов в лечении неэпителиальных новообразований.29Г Л А В А IIМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика больныхВклиникегоспитальнойгастроэнтерологии ихирургииэндоскопии РНИМУ№2сНИЛхирургическойим. Н.И. Пирогова на базехирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» ДЗМ запериод с 01.01.2000г. по 01.02.2016г.
находились на обследовании и лечении 269(100,0%) пациентов с различными видами неэпителиальных новообразованийверхних отделов пищеварительного тракта, из них исследуемую группу составил201 (74,7%) пациент, обследованный после выписки из стационара в сроки от 1года до 15 лет. У остальных 68 (25,3%) больных получить полноценнуюинформацию о состоянии здоровья для оценки ближайших и отдаленныхрезультатов лечения не удалось главным образом в связи со сменой постоянногоместа жительства и неизвестным местонахождением пациента.Исследуемая группа включала 57 (28,3%) мужчин и 144 (71,7%) женщины.Возраст пациентов варьировался от 25 до 89 лет, средний возраст составил 61,8год + 12,8 лет (таблица 6).Таблица 6 - Распределение больных по возрасту и полуВозраст25-40 лет41-55 лет56-70 лет71-89 летВсегоМужчины213261657 (28,3%)Женщины6337629144 (71,7%)ПолВсего8 (4,0%)46 (22,9%) 102 (50,7%) 45 (22,4%)201 (100,0%)У 176 (87,5%) пациентов имелись сопутствующие заболевания, у остальных25 (12,5%) больных сопутствующей патологии зафиксировано не было.
В таблице307 представлен характер сопутствующих заболеваний. Стоит отметить, что у 98(68,0%) пациентов сопутствующая патология имела сочетанный характер.Таблица 7 - Характер сопутствующей патологии у больных с НЭпОСопутствующая патология больныхСердечно-сосудистые заболеванияЗаболевания желудочно-кишечного трактаЭндокринные заболеванияНеврологические заболеванияУрологические заболеванияЗаболевания дыхательной системыГинекологические заболеванияЗаболевания опорно-двигательного аппаратаДругоеВсегоЧисло наблюдений12884341916131382317Наибольшая часть сопутствующей патологии, имевшейся у больных сНЭпО была ассоциирована с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,выявленными у 128 пациентов. Среди указанных больных наибольшую частьсоставили 89 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), в 60наблюдениях сопровождавшейся гипертонической болезнью и/или стенокардиейнапряжения.
В 31 наблюдении пациенты страдали гипертонической болезнью.Заболевания желудочно-кишечного тракта были выявлены у 84 больных, у34 пациентов имела место патология эндокринной системы, у 19 больныхсопутствующая патология была связана с неврологическими заболеваниями.Урологические заболевания выявлены у 16 пациентов, заболевания дыхательнойсистемы - у 13 больных, гинекологические заболевания были обнаружены также у13 пациенток.
С заболеваниями опорно-двигательного аппарата при поступлениибыли отмечены 8 пациентов с явлениями гонартроза, ревматоидного полиартритаи подагрой.31У 144/201 (71,6%) пациентов имелась сопутствующая патология в стадиикомпенсации, в 19/201 (9,4 %) наблюдениях – в стадии субкомпенсации и 13/201(6,5%) пациентов имели сопутствующую патологию декомпенсированной стадии.Степень выраженности сопутствующих заболеваний у обследованных больныхпредставлена в таблице 8.Таблица 8 - Степень выраженности сопутствующей патологии убольных с НЭпОСтепень выраженности сопутствующей патологииКомпенсированнаяСубкомпенсированнаяДекомпенсированнаяСопутствующая патология отсутствовалаВсегоЧисло больных144 (71,6%)19 (9,4%)13 (6,5%)25 (12,5%)201 (100,0%)На момент поступления при первичной госпитализации в стационар у46/201 (22,9%) больных были выявлены признаки желудочно-кишечногокровотечения, осложнившего течение основного заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
