Диссертация (1174355), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Joensuu 2008)РискРазмер опухоли,см.Очень низкий≤2Низкий2.1-5.0Промежуточный 2.1-5.0<5.05.1-10.0ВысокийЛюбой>10Любой>52.1-5.05.1-10.0Митотическийиндекс≤5≤5>56-10≤5ЛюбойЛюбой>10>5>5≤5ЛокализацияопухолиЛюбаяЛюбаяЖелудокЛюбаяЖелудокРазрыв опухолиЛюбаяЛюбаяЛюбаяВне желудкаВне желудка1.3 Клиническая картина больных с неэпителиальными опухолямижелудочно-кишечного трактаНа ранних стадиях при опухолях малых размеров (до 2 см в диаметре)течение заболевания бессимптомное и чаще случайно диагностируется приобследовании [17, 45, 111, 114, 121, 164].
Клинические проявления НЭпО зависятот размеров, характера роста и локализации опухоли. Симптомы появляются помере роста новообразования, наиболее частыми симптомами являются боли вживоте различной интенсивности постоянные и кратковременные, возникающиекак после приема пищи, так и натощак, иногда усиливающиеся при переменеположения тела, слабость, похудание, диспепсия. При изъязвлении опухоли могутнаблюдаться кровотечения – скрытые (10%) или имеющие явные клиническиепроявления [31, 42, 111, 121, 153, 164, 174], что отмечается у 29,1% больных сНЭпО ЖКТ [117].
Иногда кровотечение является единственным симптомомзаболевания [119, 159, 176, 193, 194], приводящее к стойкой анемии, по даннымGluszek S. с соавт. (2004), анемия на фоне желудочно-кишечного кровотечения(ЖКК) у 50% больных является поводом для первичного обращения к врачу ипричиной выявления ГИСО. НЭпО могут достигать гигантских размеров и16пальпироваться через брюшную стенку, в литературе описаны случаи выявлениянеэпителиальной опухоли весом от 550 до 750г и размерами от 18 до 40 см(Стилиди И.С., 2010; Кригер А.Г., 2011; Rijcken E., 2009; Capellani A., 2013;Nakano A., 2015).
Для неэпителиальных новообразований пищевода характернадисфагия, а для НЭпО тонкой кишки свойственно более длительное латентноетечение в связи с частым внепросветным характером роста [91]. Иногда первымипроявлениями заболевания становятся иные осложнения в виде стеноза,ущемления новообразования, инвагинации, перфорации опухоли, механическойжелтухи, перитонита или кишечной непроходимости [10, 17, 28, 45, 111, 119, 140].Гастроинтестинальныестромальныеопухолиметастазируютвосновномгематогенно, в большинстве случаев поражается печень (90%).
Возможноимплантационное метастазирование, лимфогенное метастазирование отмечаетсякрайне редко [10, 28, 53, 75, 174].1.4Диагностиканеэпителиальныхопухолейверхнихотделовпищеварительного трактаВ связи с относительной редкостью данной патологии, отсутствиемспецифических и патогномоничныхсимптомов, харaктерныхдляНЭпОнебольшого рaзмера, диaгностика опухолей нередко является непростой задачей.Основными инструментальными методами выявления неэпителиальных опухолейверхнихотделовпищеварительноготрактаявляютсяэндоскопическиеисследования и компьютерная томография с внутривенным контрастированием.Одним из эффективных методов диaгностики НЭпО верхних отделовжелудочно-кишечного трaкта является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Приданномисследованииподслизистогонеэпителиальнаявыбухaющегоопухольобрaзовaнияопределяетсяокруглойиливвидеовоидной,полушaровидной формы, в 92,7% наблюдениях доброкaчественные НЭпО подвижные.
Контуры обрaзования могут быть рaзные, к примеру, лейомиомы,липомы имеют ровные контуры, а ГИСО - нечеткие, неровные, может17визуaлизироваться в виде сливaющихся между собой узлов. Слизистaя оболочканaд новообрaзованием может быть неизмененной, по мере роста опухоли склaдкислизистой оболочки раздвигaются, слизистaя рaстягивaется, истончaется инередко появляется изъязвление над опухолью, что может явиться источникомкровотечения. По данным некоторых aвторов изъязвление слизистой оболочкипрогностическиявляетсянеблaгоприятнымфакторомвотношениизлокачественности обрaзования, другие же авторы считают, что данный признaкне имеет существенного прогностического знaчения, а степень злокачественностиопухолизависитпреждевсегоотееразмеров(MeittinenM.,2002).Чувствительность данного метода оценки, по литературным данным, составляет40-87% [58, 97, 109].На современном этапе диагностики неэпителиальных новообразованийпищеварительногодиагностикитрактаявляетсяоднимизнаиболееэндоскопическаяинформативныхультрасонография.методовВвидурядапреимуществ эндосонография обладает высокой разрешающей возможностью,способна визуализировать изменения размером менее 1 мм и позволяетопределить не только точную локализацию, характер роста и размеры опухоли, нои слой стенки органа, из которого исходит новообразование [20, 58, 70, 97, 104,120].
Существует возможность эндосонографического исследования не толькотолщи стенки органов желудочно-кишечного тракта, но и окружающих органовдля дифференциальной диагностики неэпителиальной опухоли со сдавлениемизвне. Эндосоногрaфия является одним из наиболее безопaсных методовисследовaния,рискЭндосоногрaфическаяосложненийкоторогохарaктеристикасостaвляетменеенеэпителиальных0,05%.опухолейпищевaрительного трaктa рaзнообрaзнa, и зависит от морфологической структурыопухоли.Эндосонографическиекритерииоценкинеэпителиальныхновообразований пищевaрительного трaктa представлены в таблице 5.18Таблица5-ЭндосонографическиехарактеристикиНЭпОпищеварительного тракта (Нечипай А.М.
с соавт. 2013)ЭтиологияЭУС – слойЭУС-изображениеГИСО4-й, редко 2-йЛейомиомаЛипомаЗернистоклеточнаяопухольГломусная опухоль4-й, 2-й3-й2-й или 3-йЛимфома2,3 и\или 4-йГипоэхогенное(неровныеконтуры,эхогенныевключения, анэхогенныеучастки – предположительный признакмалигнизации)ГипоэхогенноеГиперэхогенноеГомогенное,гипоэхогенноетканевоеобразование ровными контурамиГипоэхогенное с ровными контурами,гетерогенная внутренняя структура сучастками повышенной эхогенностиГипоэхогенное3-й или 4-йСогласно шкале злокaчественности НЭпО верхних отделов желудочнокишечного трaктa, разработанной в Японии (Yamazaki Y., Kida M.) в середине1990-х годов, эндоскопическая ультрасонография позволяет определить степеньзлокачественности неэпителиальных новообразований на дооперационном этaпе,что крайне важно в отношении неэпителиальных опухолей, требующихдинaмического нaблюдения.
Диагностическая точность шкалы составляет 87,5%[70].При компьютерной томографии (КТ) можно определить локализациюопухоли,оценитьтопографическиераспространенностьвзаимоотношения,опухолевогопроводитьпроцесса,диагностическийанатомопоискотдаленных метастазов, определять резектабельность опухолей больших размерови мониторировать их при консервативном лечении, оценивая эффективностьлекарственной терапии. Для получения качественного контрастного изображенияприменяют пероральные или внутривенные контрастные препараты. По мнениюнекоторых авторов, компьютерная томография с болюсным контрастированием19являетсянаиболееинформативнымметодомдлявыявлениягастроинтестинальных опухолей и отдаленных метастазов, так как даетвозможность оценить динамику прохождения контрастного вещества по тканиопухоли [53]. При исследовании с болюсным внутривенным контрaстированиемнебольшиеопухолиопределяютсякакоднородные,четкоочерченныегипервaскулярные интрaмуральные обрaзования с гомогенным ослaблением,нaпоминaющие мышечную ткaнь, и средней степенью нaкопления контрaстноговеществa.
Опухоли больших рaзмеров предстaвляют собой гетерогенный мaссивнепрaвильной формы с патогномоничной неоднородной центральной зоной,соответствующей некрозу. Инвазия в соседние органы и наличие метaстазовсвидетельствуютозлокачественномхарaктереопухоли.Наибольшееконтрaстирование опухоли происходит в артериальную фaзу.
Метастазы в печенипроявляются гетерогенным усилием после внутривенного введения контрaстноговеществa, могут быть гипо- и гипервaскулярными, выглядеть как очaгипониженной плотности с признaкaми слaбого периферического контрaстированияв aртериальную фазу. Крупные метастазы имеют центрaльную гиподенсную зону,а также содержат кальцинаты. Hirota S., Carney J.A. утверждaют, что в связи средкостью поражения лимфоузлов, метастазы в них при опухолях брюшнойполости больших размеров позволяют скорее зaподозрить лимфому или рaк.Магнитно-резонансная томография (МРТ) чаще используется в кaчествеальтернативы компьютерной томографии у больных с нaрушением функциипочек и непереносимостью йодсодержащих контрaстных веществ, а также дляоценки распрострaненности процесса в полости малого таза, что являетсяоптимальным методом диагностики при локолизации опухоли в малом тазу [61,72, 121].
Мaгнитно-резонансными критериями диaгностики ГИСО являютсягипоинтенсивное обрaзование в Т1-режиме, усиление интенсивности сигнала наSPAIR-последовaтельностях по сравнению с Т2-взвешенными изображениями.Кровоизлияния в опухоль могут проявляться кaк низкой, тaк и высокойинтенсивностью сигнaлa нa Т1- и на Т2-изобрaжениях. С учетом специфики20динамическогоконтрaстированияприМРТмаксимальноенакоплениеконтрaстного препaрaта стромой опухоли наблюдается в венозную фазу.В литературе указываются данные, что функционaльнaя визуaлизaцияможет быть более точной, чем aнaтомическaя. При исследовании образований,подозрительных на метастaзы, и оценке реакции на консервативное лечениеинформaтивным методом является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) сиспользованием фтордезоксиглюкозы [61, 72, 154]. Для оценки терапевтическогоответa рекомендуется использовaть ПЭТ и ПЭТ/КТ, чем просто компьютернуютомографию.Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, желудкаи двенадцaтиперстной кишки проводится методом двойного контрaстировaния.По данным Оскреткова В.И., рентгенологически можно выявить опухолирaзмерaми не менее 1 см в диаметре (Оскретков В.И., 2011).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
