Диссертация (1174355), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Алгоритм контрольных обследований пациентов с неэпителиальнымиопухолями верхних отделов пищеварительного тракта после выписки изстационара должен включать в себя комплекс эндоскопических, ультразвуковых илучевых методов исследования с четкой периодичностью, зависящей отморфологической структуры опухоли и характера проведенного лечения.4. Эндоскопические внутрипросветные и лапароскопические операцииявляютсяэффективнойальтернативойтрадиционнымоперативнымвмешательствам у больных с неэпителиальными новообразованиями пищевода,желудка и двенадцатиперстной кишки, при соответствующих размерах и9локализации в стенке органа по данным эндосонографии.Степень достоверности результатов исследованияДостоверность результатов исследования подтверждается проведеннойстатистической обработкой с соблюдением принципов статистического анализа.Различия считались достоверными при Р менее 0,05.Апробация диссертацииОсновные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:Всемирном конгрессе по гастроинтестинальной эндоскопии ENDO 2017 (Индия,Хайдарабад, февраль 2017г.), региональной Краевой научно-практическойконференции «Итоги работы эндоскопической службы Алтайского края в 2017году, задачи на 2018 год.
Актуальные вопросы гастроэнтерологическойэндоскопии» (Барнаул, май 2018г.), 10-ой Юбилейной Всероссийской научнопрактическойконференции«Актуальныевопросыэндоскопии»(Санкт-Петербург, март 2019г.).Апробацияработысостояласьнасовместнойнаучно-практическойконференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии № 2 с НИЛхирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ имени Н.И.
Пирогова,сотрудников хирургических и эндоскопических отделений ГБУЗ «Городскаяклиническая больница №31» ДЗМ, ГБУЗ «Городская клиническая больница №17»ДЗМ, ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» ДЗМ имногопрофильного медицинского центра «Клиника К+31» города Москвы 26июня 2018 года, протокол №7.Личный вклад автораАвтором лично разработаны дизайн и программа исследования. Диссертантпринимал участие в первичном обследовании, лечении и динамическомконтрольномобследованиималоинвазивныеибольныхтрадиционныесНЭпОВОПТ.хирургическиеАвторметодыосвоиллечения,использованные в работе, методы, применяемые для получения и оценкирезультатов, выполнил статистический анализ и описание результатов лечения.10Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.17 – «хирургия», результаты проведенной работы соответствуют пунктам 2,4 и 5 области исследований специальности.Реализация и внедрение полученных результатов в практикуОсновныеположениядиссертационногоисследованиявнедренывпрактическую деятельность хирургических и эндоскопических отделений ГБУЗ«Городская клиническая больница №31» ДЗМ, ГБУЗ «Городская клиническаябольница №17» ДЗМ, ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница№62» ДЗМ и медицинского многопрофильного центра «Клиника К+31» городаМосквы, а также используются в образовательном процессе студентов,ординаторов и аспирантов кафедры госпитальной хирургии №2 с научноисследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопииРоссийского Национального Исследовательского Медицинского Университетаим.
Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в изданиях,определенных перечнем ВАК при Министерстве образования и науки РоссийскойФедерации.Структура и объем диссертацииДиссертационная работа изложена на 129 страницах печатного текста,состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала иметодов исследования, результатов собственных исследований, заключения,выводов,практическихрекомендаций,спискасокращенийиуказателялитературы. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, 31 таблицей и 4клиническими примерами.
Список литературы содержит 210 источник, из них 90зарубежных и 120 отечественных авторов.11ГЛАВА I.Современное состояние проблемы лечения больных снеэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта(обзор литературы)1.1 Исторические аспекты диагностики неэпителиальных опухолейВ 1762 году G.
Morganini в одном из своих многочисленных наблюденийописал опухоль желудка мышечного происхождения. Первое описание саркомыжелудка принадлежит L. Bruch, а в 1863 году R. Virchov впервые выделил их вотдельную группу злокачественных опухолей. Длительное время хирургитрактовалинеэпителиальныедоброкачественные,вопухолибольшинствежелудочно-кишечногослучаевподлежащиетрактакакдинамическомунаблюдению. Исключение составляли лишь опухоли крупных размеров, которыеимели клинические проявления, что являлось показанием к оперативномувмешательству. В 40-х годах прошлого столетия на основании световоймикроскопиигладкомышечныедоброкачественныеиопухолизлокачественные.Сбылиподразделеныпостепеннымнатехнологическимпрогрессом, в том числе благодаря электронной микроскопии, 20 лет спустя быливыявлены и подробно изучены ультраструктурные признаки гладкомышечныхновообразований.
В 1960 г. J. Martin с соавторами опубликовали сообщение ошестинаблюдениях«интрамуральныхмышечныхопухолей»желудка,предположив их мышечное происхождение. Спустя два года A. Stout ввел термин«лейомиобластома» для описания группы выявленных миогенных опухолейжелудка (Stout A.P., 1962). В 1983 году Маzur и Clark, годом позже Shaldendrand иAppelman впервые использовали термин «гастроинтестинальная стромальнаяопухоль» [45]. Для этих опухолей была характерна двойственность их фенотипа:гладкомышечный и нейрогенный. Огромный вклад в изучении морфогенезаГИСО внес S.
Hirota, который выявил С-kit-позитивные клетки в мышечнойоболочке желудочно-кишечного тракта у мышей. С-kit (CD117) находится вобласти интрамуральных сплетений и является трансмембранным белком,12внешний фрагмент которого функционирует как рецептор к фактору ростастволовыхклеток, авнутренний—какпротеинкиназа, регулирующаяфосфорилирование сигнальных внутриклеточных молекул, влияющих на делениеклетки. Мутация протоонкогена С-kit приводит к постоянной стимуляциирецептора CD117 и активации сложного комплекса внутриклеточных сигналов,результатомкоторыхявляетсястимуляциямитотическойактивностиипролиферации клеток [61, 177]. Таким образом, с 1998г. после открытия S.
Hirotaи соавторами термин ГИСО получил современное понимание, и в 2000г.гастроинтестинальнаястромальнаяопухольвыделенакакотдельнаянозологическая группа.1.2 Классификация неэпителиальных опухолей пищеварительноготрактаСогласномеждународнойклассификацииВсемирнойорганизацииздравоохранения (ВОЗ) от 1994г.
неэпителиальные опухоли распределяются надоброкaчественные и злокачественные, однако к тому времени ГИСО еще неявлялось отдельной нозологической единицей. C 2000 года гaстроинтестинальныестромальные опухоли выделены в отдельную нозологическую группу нaосновании экспрессии иммуногистохимического (ИГХ) маркера CD 117 (C-KIT).В таблице 1 представлена классификация опухолей желудка ВОЗ от 2010г., гдемезенхимальные опухоли и ГИСО выделены в отдельные нозологии, их мыотносим к неэпителиальным опухолям.Таблица 1 - Классификация мезенхимальных опухолей желудка ВОЗ2010г.Mesenchymal tumoursGlomus tumourGranular cell tumourLeiomyomaPlexiform fibromyxomaSchwannomaInflammatory myofibroblastic tumourGastrointestinal stromal tumourKaposi sarcomaLeiomyosarcomaSynovial sarcomaLymphomasSecondary tumours13Для стадирования ГИСО используется TNM классификация с последующейгруппировкой по стадиям (таблица 2).Т – первичная опухольТх – первичная опухоль не может быть оцененаТ0 – отсутствие данных о первичной опухолиТ1 – опухоль не более 2 см.Т2 – опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измеренииТ3 – опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измеренииТ4 – опухоль более 10 см.
в наибольшем измеренииN – региональные лимфатические узлыNX – региональные лимфоузлы не могут быть оцененыN0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлахN1 – есть метастазы в региональных лимфатических узлахМ – отдаленные метастазыМ0 – нет отдаленных метастазовМ1 – есть отдаленные метастазыТаблица 2 - Распределение по стадиям ГИСО желудка.СтадияTNMIaT1,T2N0M0МитотическийиндексНизкийIbIIТ3T1,T2Т4Т3Т4Любая ТЛюбая ТN0N0N0N0N0N1Любая NM0M0M0M0M0M0M1НизкийВысокийНизкийВысокийВысокийЛюбойЛюбойIIIaIIIbIVУстановлено, что все типы ГИСО потенциально злокачественны. Степеньриска агрессивности опухоли определяется локализацией, размером, показателем14митотическойактивностиклеток.Широкоприменяютсяклассификации,предложенные Miettinen M.
и Lasota J. в 2006г. или Joensuu H. в 2008г. (таблицы 3,4).Таблица 3 - Риск прогрессирования болезни после хирургическоголечения у больных с резектабельными ГИСО (по Miettinen, 2006г.)Параметры опухолиРиск прогрессирования болезниГруппаРазмеропухолиМитотический индексОпухолижелудка1≤2см≤5 в 50 ПЗ2>2≤5≤5 в 50 ПЗ0%(нет риска)1,9% (оченьнизкий)3а>5≤10≤5 в 50 ПЗ3b>10см≤5 в 50 ПЗ4≤2см>5 в 50 ПЗ5>2≤5>5 в 50 ПЗ6a>5≤10>5 в 50 ПЗ6b>10см>5 в 50 ПЗОпухолитонкойкишки0%(нет риска)4,3%(низкий)3,6%(низкий)Опухоли12-ПК0%(нет)8,3%(низкий)24%(промежуточный)34%(высокий)12%52%(промежуточ (высокий)ный)0% (нет)50%а)(высокий)16%73%50%(промежуточ (высокий)(высокий)ный)55%85%(высокий)(высокий)86%(высокий)86%90%(высокий)(высокий)Опухолипрямойкишки0%(нет)8,5%(низкий)57%(высокий)54%(высокий)52%(высокий)71%(высокий)а) риск неизвестен, тем не менее, опухоли тонкой кишки характеризуютсяплохим прогнозомб) разрыв опухоли является фактором высокого риска и требует назначенияадъювантной терапии.15Таблица 4 - Риск прогрессирования заболевания (по H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
