Диссертация (1174352), страница 11
Текст из файла (страница 11)
NIHSS= 1Неврологический статус: в сознании, контактна, ориентирована.Менингеальной симптоматики не выявлено. Головную боль на моментосмотра отрицает. Выраженное несистемное головокружение. Зрачки D=S,фотореакция сохранена. Гемианопсии нет. Движения глазных яблок сохранены вполном объеме. Диплопия отсутствует.
Левосторонняя гипестезия на лице.Лицевая мускулатура симметрична.Слух сохранен, мелкоразмашистыйгоризонтальный нистагм. Глотает твердую и жидкую пищу, не поперхивается,фонирует. Язык по средней линии. Парезов нет. Мышечный тонус без четкойразницы сторон. Сухожильные периостальные рефлексы справа выше, чем слева.Чувствительность на конечностях не изменена. Симптом Бабинского с двухсторон. В позу Ромберга не ставилась ввиду тяжести состояния. УКП выполняет свыраженной атаксией слева. Функции тазовых органов контролирует.Заключение: Ишемический инсульт в обеих ЗМА.
Атеротромботическийподтип. На фоне атеросклероза брахиоцефальных артерий.У пациентки с прогредиентным кризовым течением АГ, состояниемхроническогостресса,гемодинамическизначимыматеросклерозомВСА,отягощенным наследственным анамнезом проведено исследование образцов ДНК.По результатам генотипирования у больного был определен генотипСС гена GP1BA, и генотип II гена ACE.
В нашем исследовании аллель C генаGP1BAчаще ассоциировалсяс группой пациентов с окклюзией БЦА ивыраженным гемодинамически значимым стенозом, что наблюдается у данногопациента. Аллель D гена ACE чаще встречался в группе пациентов скардиоэмболическим инсультом, и является предполагающим потенциальныммаркером развития кардиоэмболического инсульта, что в данном клиническомслучае не находит подтверждение.7374В то же время наличие у пациента генотипа Т/Т по локусу rs966221 генаPDE4D соответствует неуклонному прогредиентному кризовому характерутечения АГ, и является возможным потенциальным маркером развитияишемического инсульта, что можно наблюдать у данного больного (табл.17).Таблица 17.Результаты генотипированияFGBF5F7F12PAI-1GP1baGP3aCYP11B2GGGGGACC4G5GCCTTTCACEMTHFRPON1PON2NOS2NOS3LTAIICCAACGCCGGGGPDE4D-1PDE4D-2 HIF1a-1HIF1a-2ALOXTTCCGGGGCCГен GP1BA кодирует гликопротеин Ib, который входит в мембранныйкомплекс гликопротеинов тромбоцитов GPIb-V-IX.GPIb-V-IX отвечает заадгезию тромбоцитов к поврежденным стенкам сосудов на первом этапегемостаза, и является основным тромбоцитарным рецептором для фактора фонВиллебранда [236,190,178].
Наличие цитозина (C) в этой позиции значительноувеличивает экспрессию комплекса GPIb/V/IX на поверхности тромбоцитов[6,236].В результате этого отмечается увеличение скорости адгезии тромбоцитов кколлагену типа 1, что ведет к повышеннию скорости агрегации тромбоцитов иувеличивает риск тромбообразования [DOI: 10.1038/sj.tpj.6500435]. Ранее былопоказано, что аллель С, а так же генотип СТ статистически значимо чащевстречались в группе с острым нарушением мозгового кровообращения в семьяхбольных с фибрилляцией предсердий [190,232].Можно предположить, что в исследованных группах пациентов повышениериска тромбообразования вследствие наличия аллеля C гена GP1BA являлосьзначимым фактором риска развития инсульта в сочетании с нарушением7475гемодинамики в основных сосудах мозгового кровообращения, в том числе привыраженном стенозе или окклюзии СА.Сравнение частот аллелей исследуемых генов в группах пациентов сразличнымхарактеромразвитияинсульта(атеротромботическийиликардиоэмболический) показало, что аллель D гена ACE чаще встречается вподгруппе пациентов с кардиоэмболическим инсультом по сравнению спациентами с атеротромботическим инсультом (67% против38%), разницастатистически значима (p=0,03).Кардиоэмболический патогенетический вариант инсульта по сравнению сишемическим инсультом (ИИ) иной этиологии достаточно часто протекает болеетяжело из-за обширного поражения ткани головного мозга вследствие наличиябольших тромбоэмболов в камерах сердца.
Системные эмболии у пациентов скрупными тромбами в полостях сердца объясняются тем, что происходитфрагментациябиоматериала,атакженаблюдаетсятенденциякпролонгированному тромбообразованию на шероховатой поверхности ужесформированных тромбов и поврежденном эндотелии вследствие запускаконтактного механизма активации коагуляционного и агрегационного потенциалакрови[48].Ген ACE кодирует ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), которыйявляется важным физиологическим регулятором артериального давления и водносолевогообмена.Наиболееизвестенинсерционно-делеционный(I/D)полиморфизм гена ACE, который заключается во вставке (инсерции, I) или потере(делеции, D) Alu-повтора, размером в 289 пар нуклеотидов. Делеция Alu-повтораприводит к повышению экспрессии гена ACE и увеличению концентрации АПФ вкрови, лимфе и тканях, что является фактором, повышающим риск развитиясердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, гипертрофии левогожелудочка, ишемической болезни сердца), болезни почек, атеросклероза, болезниАльцгеймера.Известно, что у лиц, гомозиготных по аллелю D (генотип D/D), уровеньАПФ повышен в 2 раза по сравнению с I/I генотипом.
Суммарная активность7576АПФ у носителей сочетания D/D аллелей на 30% выше, чем у лиц с вариантом I/I,что является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [48,81].Результаты исследования данной подгруппы демонстрирует клиническийпример 3. Пациент К., 54 лет.Анамнеза: длительное время артериальная гипертензия с максимальнымицифрами АД 210\100 мм рт ст. , протезирование аортального клапана, перенесинфарктмиокарда,пароксизмальнаяаритмии.диагностированаформамерцательнойНаследственный анамнез: состороны отца ОИМ, ОНМК на фонеартериальнойгипертензии,мать-неотягощена.
Заболел остро.МСКТ головного мозга:базальныхядерединичныеочаги,перифокальногоразмерамислевадоопределяютсясотека,0,7x0,9в областиналичиеммаксимальнымисм.Вобластибазальных ядер слева выявлены кистовиднорасширенныепериваскулярныепространства, без перифокального глиоза,размером до 0,8x1,1 см. Дополнительныхобразований в области мосто-мозжечковыхуглов не выявлено.
Область хиазмы безособенностей,гипофизвразмерахнеувеличен, ткань гипофиза имеет обычныйРисунок 11. КТ головного мозга пациента К.сигнал. Боковые щели мозга асимметричны,D<S, расширены.7677Заключение: КТ-картина ишемических очагов области базальных ядер слева,множественных супратенториальных очагов глиоза, умеренной внутреннейгидроцефалии (рис.11).УЗДС-БЦА: нестенотический атеросклероз БЦА.
Аномалия восхождения вканале поперечных отростков позвоночника правой ПА (С4).ЭхоКГ: Эхокардиографическое исследование протезирования аортальногоклапана. Общая сократимость миокарда левого желудочка не снижена. Снижениедиастолической ф-ции – 1 тип. Умеренная дилятация обоих предсердий.Незначительно выраженная легочная гипертензия.NIHSS=4 баллаНеврологический статус: В сознании, контактен, ориентирован.
Речь ненарушена. Инструкции выполняет. Менингеальных знаков нет. Из общемозговойсимптоматики - головная боль, головокружение.Гемианопсии не выявлено.Глазные щели симметричны, D=S. Зрачки ОD = ОS, фотореакция сохранена.Движения глазных яблок в полном объеме. Чувствительность на лице неизменена.
Диплопию отрицает. Лицо симметричное. Нистагмоид при взгляде встороны. Глотает, фонирует. При приеме как жидкой, так и твердой пищи непоперхивается. Глоточные рефлексы живые, симметричные. Язык девиируетвлево. Верхний левосторонний монопарез до 3 баллов. Мышечный тонусдиффузно снижен, чуть ниже слева. Сухожильные и периостальные рефлексы,низкие S<D.
Патологических стопных знаков не выявлено. Чувствительность натуловище не изменена. Координаторные пробы выполняет слева с рук смимопопаданием из-за пареза. Тазовых нарушений нет.У пациента с цереброваскулярной болезнью на фоне прогредиентногокризовоготеченияартериальнойгипертензии,пароксизмальнойформоймерцательной аритмии проведено исследование образцов ДНК.Результаты генотипирования: у больного был определен генотип ТТ генаGP1BA, и генотип DD гена ACE.
В нашем исследовании наличие аллеля C генаGP1BA ассоциировалось с окклюзией БЦА и выраженным гемодинамическизначимым стенозом, что у данного пациента не наблюдается. Аллель D гена ACE7778чаще встречался в группе пациентов с кардиоэмболическим инсультом, иявляется предполагаемым потенциальным маркером развития КЭИ, что находитподтверждение в данном клиническом случае.Аллель Т гена PDE4D (rs966221) присутствует в генотипе данногопациента, этот вариант согласно результатам нашего исследования,показалассоциации с прогредиентным кризовым течением АГ (табл.18).Таблица 18.Результаты генотипированияFGBF5F7F12PAI-1GP1baGP3aCYP11B2GAGGGGCT4G5GTTTTTCACEMTHFRPON1PON2NOS2NOS3LTADDCTAGCGCCGTAGPDE4D-1PDE4D-2HIF1a-1HIF1a-2ALOXТТССCCGGGGНа данный момент, вопрос о роли полиморфизма I/D гена ACE в развитииишемического инсульта остается спорным [144,256].
Полученные нами данныесвидетельствуют о том, что, инсерционно-делеционный полиморфизм можетвыступатькакмаркеррискаразвитиякардиоэмболическоговариантаишемического инсульта.Выявленныемаркерырискаразвитиякардиоэмболическогоиатеротромботического инсульта требуют дальнейшего изучения и представляютважность для формирования прогноза течения цереброваскулярной патологии.В ряде восточноевропейских популяций не обнаружено ассоциации междуполиморфизмом I/D гена ACE и подтипами ИИ [79,169].В ходе исследования были идентифицированы локусы, связанные сразвитием кардиоэмболического и атеротромботического подтипов ИИ, чтоподтверждает данные ранее проведенных исследований.
А также выявлены новые7879данные,свидетельствующиеобактуальномпродолжениипоискановыхпотенциальных факторов риска ИИ.Выявленные нами полиморфные маркеры в генах GP1BA и ACEассоциированы с особенностями клинического течения цереброваскулярногопроцесса(прогредиентноговариантамиклиническогоишемическогоотбораикризовогоинсульта,наличиятечения)придругихриска[3,3].79иусловииспатогенетическимидифференцированногонемодифицированныхфакторов80Глава 4Обсуждение результатов исследованияЦереброваскулярные заболевания представляют собой одну из важнейшихпроблемклиническойневрологии.Ишемическийинсультотноситьсякмультифакторным заболеваниям и его развитие обусловлено взаимодействиеммодифицируемых факторов и наследственной предрасположенности, взаимнымпотенциированием множества факторов риска.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
