Диссертация (1174352), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Характеристика организации исследования32В исследовании приняли участие 279 пациентов, из них 81 пациент схронической ишемией головного мозга и 178 пациентов с хроническойцереброваскулярной патологией, осложнившейся ишемическим инсультом.Выборка состояла из больных, наблюдавшихся в Региональном сосудистомцентре на базе Городской клинической больницы №1 им.Н.И. Пирогова (279пациентов, средний возраст 63,5+-10 лет, мужчин – 48%, женщин – 52%; 81пациент с ХИМ, средний возраст 65+-10 лет; 178 пациентов с ИИ, среднийвозраст 62,8+-9 лет)(Табл.1).Таблица 1.Распределение ИИ и ХИМ по возрастным категориямВозраст (лет)ИИ(n=178)ХИМ(n=81)%%40-499,51,2%50-5926,711,6%60-6929,171,2%70-7534,716%Распределение больных с ишемическим инсультом по возрастным группампоказало увеличение вдвое в возрасте 50-59 лет 60-69 лет, старше 70 лет, посравнению с 40-49 годами.ДиссертационноеисследованиепроведенонабазеРегиональногососудистого центра ГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова. В дизайне исследованияисключено вмешательство в лечебный процесс, побочные эффекты, связанные сисследованием также были исключены. В качестве инвазивных лабораторныхметодов исследования пациентам производился забор крови. Всем исследуемымбольным было проведено обследование согласно Приложению к приказуМинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации33от 6 июля 2009 г. № 389н о порядке оказания медицинской помощи больным сострыми нарушениями мозгового кровообращения.
Пациентам были разъясненыцели и задачи исследования, после этого заполнялись и подписывалисьпациентами бланки информированного согласия, строго оценивались критериивключения-исключения, заполнялись регистрационные карты, и проводилосьисследование неврологического статуса пациента. Процедура включенияисключения из исследования проводилась в соответствии с требованиямиЭтического комитета РНИМУ им.Н.И. Пирогова.Диагноз выставлялся на основании анамнестических сведений о развитиизаболевания у данного пациента, данных о сопутствующих соматических иперенесенных заболеваниях, являющимися факторами риска развития инсульта,неврологическогоосмотра.Припроведениинейровизуализационногоисследования (преимущественно КТ головного мозга) верифицировался типинсульта.При помощи лабораторных, инструментальных, клиническихисследований определялся патогенетический подтип инсульта в соотвествие скритериями TOAST.Оценка уровня сознания, неврологического дефицита и исходной тяжестиинсульта определялось на уровне нейрореанимационного отделения на основанииклинического осмотра и тестирования по международным шкалам Глазго иNIHSS.ИсходинсультаоценивалсяпошкалемобильностиРевермид(приложение).Артериальная гипертензия распределялась по уровню АД на три степени:отсутствие АГ- АД <140/90 мм рт ст, 1 степень- АД 140-159/90-99 мм рт ст, 2степень- 160-179/100-109 мм рт ст, 3 степень->=180/110 мм рт ст.
(ВсоответствиямисНациональнымирекомендациямипопрофилактике,диагностике и лечению артериальной гипертензии)Наследственную предрасположенность к инсульту оценивали по данныманамнеза - наличию у кровных родственников сердечно-сосудистых заболеваний(перенесенных инфаркта миокарда, инсульта).3334Уровень общего холестерина определялсяэнзиматическим методом.Гиперхолестеринемия определялась при уровне выше 5,2 ммоль/л (200 мг%)порекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза.Оценивался уровень когнитивных нарушений в соответствие со шкалойMMSE.Группа пациентов с ХИМ была сформирована из пациентов, неимеющих в анамнезе инфарктов и инсультов, как «согласованные пары» кбольным с ИИ: того же пола, этнической принадлежности и возраста.Информацию о факторах риска получали методом анкетирования, заполненияклинических карт, информацию об уровне АД в референтной группе получалипутем длительного наблюдения пациентов (от 4 до 10 лет).Уровень стресса оценивали при помощи Шкалы организационного стрессаМаклина, данная шкала измеряет толерантность к организационному стрессу, спомощью которой можно проанализировать умением общаться, адекватнооценивать ситуацию, без ущерба для собственного здоровья и работоспособности,активно и интересно отдыхать, в короткие сроки восстанавливать свои силы.Методыисследования.Компьютернаятомографияголовногомозгапроводилась при поступлении всем больным на аппарате Somatomar.SP попрограмме Sequence, толщина выделяемого слоя и шаг стола: 10мм-дляповерхностных отделов супратенториально,5мм-для базальных отделов, 3 мм- длязадней черепной ямки.
Параметры томографии 130 кВ, 249 mAs, времясканирования 3 сек. Матрица изображения 512*512. По классификации Н.В.Верещагина , очаги ишемии в веществе головного мозга разделяют на обширные,большие, средние и малые. Обширными считают инфаркты в бассейнеинтракраниального отдела ВСА. Большими инфарктами считают ишемическиеповреждения в бассейне основных стволов СМА, развивающиеся в результатеокклюзии проксимального отдела СМА и ее основного ствола. Средние повеличине инфаркты занимают бассейн корковых и глубоких ветвей СМА.
Малыеинфаркты, диаметром <=15 мм, включают лакунарные, располагающиеся вобласти базальных ядер.3435Дуплексное сканирование сонных артерий проводили всем исследуемымбольным в остром периоде инсульта ультразвуковым сканером Acuson CV 70, слинейным датчиком частоты 5-10 MHz в режиме импульсного допплера.Преобладание в морфологической структуре атеросклеротических бляшекгомогенного компонента или гетерогенного с преобладанием «плотного»компонента,сгладкойповерхностьюбезпризнаковизъязвлениясвидетельствовало об образовании атеротромбоза.
Преобладание морфологическинестабильных бляшек, в основном гетерогенных с преобладанием«мягкого»компонента, с неровной внутренней люминальной поверхностью, при стенозахМАГразнойстепени(40-59%)свидетельствовалопрошедшейартерии-артериальной эмболии. В трансверсальных и продольных срезах измерялистепень стеноза.
Степень стеноза <= 70% определялся как гемодинамическизначимый.Транскраниальная доплерография проводилась на аппарате «Ангиодин» постандартной методике пациентам с атеротромботическим подтипом инсульта востром периоде заболевания. Снижение скорости кровотока в пораженной СМА ирезкое падениев ней внутрисосудистого давления свидетельствовало отромбоэмболической окклюзии одной из ее дистальных ветвей, повышениесистолической скорости в пораженной СМА и развитие в ней гиперперфузиисвидетельствует о наличии стойкого сужения просвета артерии.Эхокардиографиявыполняласьнаультразвуковомдиагностическомаппарате Acuson 128 XP/10 по стандартной методике.Коагулограмма выполнялась на анализаторе крови коагулологическом ВС10 10 –канальном АО Мелт с определением активированного частичноготромбопластинового времени (норма 30-35 с), протромбинового индекса (норма80-100%), тромбинового времени (норма 16-21 с), концентрации фибриногена(норма2-4г/л),фибринолитическойактивности(норма200-249м/н).Исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось у пациентовперенесших тромболитическую терапию в богатой плазме, содержащей 200-250тысяч тромбоцитов.
Определялась спонтанная35агрегация тромбоцитов и36индуцированную. В качестве индукторов применяли: 1% коллаген, 2,5 мкг/младреналин. Оценивали время достижения максимальной агрегации.Генетический анализ. Проведение генетических исследований одобреноЭтическим комитетом РНИМУ им. Н.И.Пирогова. При сборе образцов полученоинформированное согласие от участников исследования или их родственников.Внастоящемисследованиидлягенетическоготестированиябылаиспользована тест-система, позволяющая определять полиморфные варианты вгенах ACE (rs1799752), FGB (rs1800790), F5 (rs6025), F7 (rs6046), F12 (rs1801020),GP1BA (rs2243093), GPIIIa (rs5918), SERPINE1 (rs1799768), MTHFR (rs1801133),CYP11B2 (rs1799998), PON1 (rs662), PON2 (rs1801282), NOS2 (rs2297518), NOS3(rs1799983), PDE4D (rs966221, rs2910829), HIF1a (rs11549465, rs11549467), LTA(rs909253), ALOX5AP (rs4769874), TUB (rs4578424), которые по даннымисследований, могут принимать участие в развитии ишемического инсульта.Схема биочипа приведена в таблице 2.
Все ячейки для повышениядостоверности анализа продублированы.Таблица 2.Схема биочипаFGB_GF5_GF7_GF12_CPAI-1_4GGP1BA_TGPIIIa_TCYP11B2_ТFGB_AF5_AF7_AF12_TPAI-1_5GGP1BA_CGPIIIa_CCYP11B2_CACE_IMTHFR_CPON1_APON2_CNOS2_CNOS3_GLTA_AACE_DMTHFR_TPON1_GPON2_GNOS2_TNOS3_TLTA_GPDE4D_CPDE4D_CНIF1a_CНIF1a_GALOX_GPDE4D_TPDE4D_TНIF1aTНIF1_AALOX_AДлянаработкифрагментовДНКиспользовалидвухэтапнуюмультиплексную ПЦР.
Реакционная смесь (25 мкл) на первом этапе ПЦРсодержит 10 пкмоль каждого праймера, 67 мМ ТрисHCl, pH 8.6, 166 мМ3637(NH4)2SO4, 0.01% Тритон Х100, 1.5 мМ MgCl2, 0.2 мМ каждого из dNTP(―Силекс‖, Россия), 2.5 ед. акт. Taq полимеразы (―Силекс‖, Россия) и ДНКматрицу.Реакциюпроводиливследующемрежиме:предварительнаяденатурация ДНК при 94°С (5 мин), далее 35 циклов амплификации последующей схеме: 94°С,30 с; 60°С, 30 с; 72°С, 1 мин; далее 72°С, 5 мин.НавторомэтапеисследованияДНКпроводилиасимметричнуюполимеразно-цепную реакцию. Реакционная смесь включала в себя прямыепраймеры в количестве 5 пкмоль, обратные праймеры по 50 пкмоль, а такжефлуоресцентно меченный дезоксинуклеотидтрифосфат Сy5-дУТФ.
В качествематрицы использовали 2 мкл ПЦР-продукта первого этапа. Реакция проводиласьпо программе ПЦР, аналогичной программе 1го этапа. Выделенные на второмэтапе мультиплексной ПЦР флуоресцентно меченные образцы использовали длягибридизации на биочипе. Гибридизационная смесь объемом 40 мкл содержит 10мкл формамида (―Serva‖, США), 10 мкл 20×SSPE (―Promega‖, США) и 20 мкламплификата (по 4 мкл образца из каждой мультиплексной реакции).Гибридизационную смесь денатурируют при 95°С (5 мин), затем быстроохлаждают на льду (1 мин), наносят на биочип и оставляют на ночь притемпературе 37°С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
