Диссертация (1174352), страница 12
Текст из файла (страница 12)
На протяжении многих летведутся активные исследования о вкладе генетических факторов в риск развитияишемического инсульта. Генетические аспекты влияют на риск развитияцереброваскулярной патологии на различных уровнях, в частности, через другиефакторы риска, взаимодействуя с внешними и внутренними предикторами, либопринимая непосредственное участие в генезе инсульта.В настоящее время, очевидно, что для понимания механизмов развитиязаболевания и выявления значимых закономерностей необходим комплексныйанализ,учитывающийклиническиеособенностигенетические и экзогенные (средовые) факторы.широковнедряютсявысокотехнологичныетечениязаболевания,В клиническую практикуметодыдиагностики,такжеперсонифицированного прогнозирования предрасположенности к инсульту, вчастности,клинико-генетическиймолекулярно-генетическиеанализ.методовдаетПрименениевозможностьсовременныхоткрытияновыхперспектив для диагностики, лечения и прогнозирования исхода острыхнарушений мозгового кровообращения, в том числе ишемического характера.Однимизнаиболеекрупныхевропейскихмета-аналитическихмногоцентровых исследований последних лет является Metastroke (2012 г), вкотором продемонстрированы наиболее выраженные ассоциации полиморфныхаллелей гена HDAC9 с развитием атеротромботического подтипа ишемическогоинсульта, также выявлена определенная взаимосвязь аллельных вариантов гена в8081хромосоме 9р21.отчетливоПроанализирован и описан ряд мало распространенных, ноповышающихрискразвитияатеротромботическогоподтипаишемического инсульта полиморфизмов: тромбоцитарный гликопротеин GpIIIa,фактор свертывания крови FXIII, метилентетрагидрофолатредуктаза MTHFR(С677Т), отдельные мутации, вносящие изменения в гены сигнальной системыклеток с участием фосфодиэстеразы PDE4D и параоксаназы PON, измененияструктуры гена аполипопротеина E APOE, ответственного за утилизациюхолестерина.
Для носителей мутаций в генах транскрипционных факторов PITX2и ZFHX3 выявлен значительный риск развития кардиоэмболического инсульта.Аналогичные результаты получены в исследовании [ Bevan S., Traylor M., AdibSamii P., Malik R., Paul N.L., Jackson C., Farrall M., Rothwell P.M., Sudlow C.,Dichgans M., Markus H.S., 2012].
Данные локусы имеют ассоциации с развитиемфибрилляции предсердий, наличие которой является основным факторомразвития кардиоэмболического инсульта.. В России при изучении [ТимофеевД.И., Шамалов Н.А., Бондаренко Е.А., Сломинский П.А., Скворцова В.И., 2012г]славянской популяции достоверно определен повышенный риск возникновениякардиоэмболического патогенетического подтипа инсульта у носителей вариантаSNP rs1842993 в структуре 7 хромосомы.Несмотря на то, что наблюдаются значительные патогенетические отличия,приисследованииудаетсявыделитьобщиемаркерыгенетическойпредрасположенности ко всем подтипам ишемического инсульта. Исследования вЮжной и Восточной Азии не отличаются большими выборками, и не учитываютподразделения на клинические подтипы инсульта.
Тем не менее в популяцииКитая [Wang M., Jiang X., Wu W., Zhang D, Zhang S., Xu M., Zhang C., Qu Z.,ZhangB.,ZhengZ.,ZhangL.,2012-2013]обнаруженагенетическаяпредрасположенность к развитию ишемического инсульта у лиц-носителейполиморфных вариантов генов системы биосинтеза лейкотриенов ALOX5APrs4073259, эндотелиальной NО- синтазы NOS3 4b/a (уточнить), Т-786С и G894T,ангиотензинпревращающего фермента АСЕ I/D. Для гена параоксоназы PON,8182участвующего в перекисном окислении липидов, обнаружен протективныйэффект мутантного аллеля в отношении развития атеросклероза сосудов иишемическогоинсульта.Исследованиявобластипредрасположенности к ишемическому инсультугенетическойв славянской популяции вРоссии немногочисленны.
В том числе, изучены ассоциации полиморфизмовгенов F12, параоксаназ PON1 и PON2, гена фактора, индуцируемого гипоксиейHIF1а, гена Gp1ba, цитохрома Р450 с риском развития ишемического инсульта.Установлено, что варианты PON1 A/-x PON2 GG значительно повышают рисквозникновенияишемическогоИ.М.,ЗаседателевА.С.,ТимофеевинсультаД.И.,[НаседкинаШамаловН.А.,Т.И.,ШетоваБондаренкоЕ.А.,Сломинский П.А., Скворцова В.И.,2012г].Накоплено достаточно большое количество информации о факторахгенетическойпредрасположенностикразвитиюразличныхподтиповишемического инсульта, но в связи с многообразием и разнонаправленностьюпатофизиологических процессов, а также различной степенью индивидуальноговлияния внешних факторов, для эффективного использования этих данных вперсонифицированноймедицинеобоснованопроведениемолекулярно-генетических исследований с опорой на клинические критерии.В основе причин ишемического инсульта в независимости от механизмовразвития (кардиоэмболический, атеротромботический или др.) лежит нарушение всистеме регуляции гемостаза и эндотелиальная дисфункция.Активностьсосудисто-тромбоцитарногогемостазаопределяетсяфункциональным состоянием его компонентов.
Стенки кровеносных сосудовспособны синтезировать простациклин, антитромбин и мощные активаторыфибринолиза.Участиетромбоцитоввгемостазеосновываетсянаихангиотрофической и вазаспастической функциях, их способности к адгезии иагрегации, а также участии в свертывании крови.Состояние стенок кровеносных сосудов играет важную роль в обеспечениигемостаза. Интима сосудов, эндотелий обладают высокой тромбоустойчивостью.8283Проведено большое количество исследований по изучению способностиэндотелия сосудов синтезировать и секретировать простациклин - ингибиторагрегации тромбоцитов, основной физиологический антикоагулянт антитромбинIII; обладающий способностью фиксировать на своей поверхности с помощьюспециальных рецепторов гепарин и активный комплекс гепарин — антитромбинIII; также способностью продуцировать и выделять в кровоток активаторыфибринолиза.В эндотелии сосудистой стенки синтезируются факторы, участвующие восуществлении гемостатических реакций.
Три основные группы биологическиактивных веществ: вазодилятаторы, вазоконстрикторы и другие, среди которыхактиваторы плазминогена, тромбомодулин, брадикинин, факторы роста и др.[Бабак О. Я., Шапошникова. Ю. Н., Немцова В. Д, Братусь В. В, Марков Х. М2004-2005]. Вазодилятаторами эндотелиального происхождения являются оксидазота, простациклин и гиперполяризующий фактор эндотелия (endothelium derived relaxing factor - EDRF). Эти активные вещества являются потенциальнымиингибиторамифункциитромбоцитовипролиферациисосудистыхГМК[Покровский В.
И., Виноградов Н. А 2005]. Синтез NO происходит под влияниемфактора некроза опухоли альфа (ФНОа). NO является самым мощным изизвестных эндогенных вазодилятаторов.Снижение выработки NО в клетках эндотелия и их дисфункция призаболеваниях сердечно-сосудистой системы, в то числе и при АГ, может являтьсярезультатом торможения NОS [Марков Х. М, 2001].Существуютмногочисленныеэндотелиальная дисфункцияисследованияподтверждающие,чтоимеет важное значение в развитии тяжелыхосложнений АГ.Данные литературы свидетельствуют о сочетанном и сложном патогенезеэндотелиальной дисфункции. В ее развитии наиболее значимыми вероятноявляютсявозраст,курение,дислипидемия,дефицитL-аргининаиNO;генетические дефекты и ишемические и перфузионные повреждения эндотелия,8384воспаление,нарушениеврегуляцииренин-ангиотензиновойсистемы,оксидативный стресс.Клиническо значимая роль дисфункции эндотелия связана с развитием ипрогрессированием многих заболеваний, в частности артериальной гипертензии,хронической ишемии головного мозга, ишемического инсульта.Ввидумногофакторностимеханизмовгемостазаиэндотелиальнойдисфункции, участия множества рецепторов, биологических веществ и молекулнеобходимо исследование не отдельных полиморфных вариантов генов, а ихассоциаций для более полного и приближенного анализа возможных механизмовразвития ишемического инсульта на разных уровнях регуляции.Вышесказанное послужило основанием для выбора цели диссертационногоисследования.
Были определены задачи исследования, согласно которымпланировалось изучение модифицированных факторов риска ивклада генов,кодирующих системы свертывания крови, регуляции артериального давления,липопротеидного обмена, гены, связанные с воспалительным ответом иэндотелиальной дисфункцией в развитии и прогнозе острой и хроническойишемии головного мозга.Дизайн исследования включал в себя клинический раздел, в которомпроводился тщательный сбор анамнеза, полный неврологический осмотр соценкойневрологическогодефицитапошкалеNIHSS,определениепатогенетического типа ишемического инсульта согласно критериям TOAST(атеротромботический, кардиоэмболический) и инструментально-лабораторнуючасть. В инструментально-лабораторной части проводилась оценка КТ головногомозга, УЗДГ брахиоцефальных артерий, исследование ДНК крови исследуемыхпациентов на основе гидрогелевых биочипов.Длягенетическоготестированиябылаиспользованатест-система,позволяющая определить полиморфные варианты в генах ACE (rs1799752), FGB(rs1800790), F2 (rs1799963), F5 (rs6025), F7 (rs6046), F12 (rs1801020), GP1BA(rs2243093), GPIIIa (rs5918), SERPINE1 (rs1799768), MTHFR (rs1801133), CYP11B28485(rs1799998),PON1(rs662),PON2(rs1801282),NOS2(rs2297518),NOS3(rs1799983), PDE4D (rs966221, rs2910829), HIF1a (rs11549465, rs11549467), LTA(rs909253), ALOX5AP (rs4769874), TUB (rs4578424).ДлянаработкифрагментовДНКиспользовалидвухэтапнуюмультиплексную ПЦР с последующей гибридизацией на биочипе.Дизайн исследования исключал вмешательство в лечебный процесс,побочные реакции, связанные с данным исследованием, были исключены.
Всемпациентам было проведено обследование согласно приложению к приказуМинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 15 ноября 2012 г. № 928н о порядке оказания медицинской помощи больным сострыми нарушениями мозгового кровообращения.В нашей работе было проведено детальное изучение имеющихся факторовриска развития осложнений цереброваскулярной патологии у пациентов,вошедших в исследование, сопоставление факторов риска у пациентов с ХИМ, втом числе осложнившейся развитием ИИ, а также поиск новых потенциальныхфакторов риска развития ишемического инсульта.На первом этапе исследования с цельюболее точного разделенияпациентов по клиническим группам в зависимости от степени и характера теченияАГ, стадии течения ХИМ, модифицированных и немодифицированных факторовриска, сопутствующей патологии, результатам инструментальных обследований,неврологического статуса нами были разработаны клинико-генетические карты.Пациентам разъясняли цели и задачи исследования, затем заполняли бланкиинформированногосогласия,оцениваликритериивключения-исключения,заполняли специально разработанную клинико-генетическуюкартуиисследовали неврологический статус пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
