Диссертация (1174343), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Диагноз задержки роста плода устанавливался приотставании фетометрических показателей плода от гестационного возраста.ГрадациястепенейвыраженностиЗРПпроводиласьвсоответствиисклассификацией А.Н.Стрижакова и соавт. [40].I степень задержки роста плода диагностировалась при отставании на 2недели,II–на3-4,III–на4иболеенедель.ВариантЗРП(симметричная/асимметричная формы) определялся в зависимости от наличияотставания всех фетометрических показателей или изолированного отставанияокружности живота (реже – окружности живота + длины бедра) плода отпредполагаемого срока беременности.
УЗИ проводилось в динамике, причемпоследнее ультразвуковое исследование осуществлялось не более, чем за троесуток до родоразрешения.Ультразвуковаяплацентографиявключалаопределениелокализацииплаценты, измерение толщины, установление степени зрелости и оценку ееструктурныхизменений.Степеньзрелостиплацентыустанавливалипообщепринятой классификации, предложенной P. Grannum с соавт. в 1979г.
[87].При эхографической оценке количества околоплодных вод вычислялиамниотический индекс. Определение количества околоплодных вод производилина основании измерения наибольшего вертикального размера свободного водногокармана по классификации, предложенной P. Chamberlain с соавт. (1984) [69].36Сцельюфункциональнойоценкисостоянияплодапроводиласьдопплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод. Исследования кривыхскоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях, артерияхпуповины и средней мозговой артерии плода. Определяли качественныепоказателикровотока:систоло-диастолическоеотношение(СДО),индексрезистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). Систоло-диастолическоеотношение рассчитывалось по отношению максимальной систолической кконечной диастолической скорости кровотока.
Пульсационный индекс выражалсяотношением разницы между максимальной систолической (А) и конечнойдиастолической(В)скоростьюксреднейскоростикровотока.Индексрезистентности определяли по отношению разницы между максимальнойсистолическойиконечнойдиастолическойскоростямикмаксимальнойсистолической скорости кровотокав соответствие с формулами (2.1)–(2.3).СДО = А/ В(2.1)ПИ = (А – В) / М,(2.2)ИР = (А – В) / А,(2.3)где А – максимальная систолическая скорость кровотока;В – конечная диастолическая скорость кровотока;М – средняя скорость кровотока.С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию,разработанную А.Н. Стрижаковым [41].Всем пациенткам с целью контроля состояния плода (от 1 до 3 раз в сутки)проводилась кардиотокография в динамике.Сцельюнедостаточностиизученияпатогенетическихмеханизмовплацентарнойпри ЗРП нами проводилось исследование плацент постандартизированнойсхеме(А.П.Милованов,1999),включающеймакроморфометрию и последующее гистологическое исследование [22].
Примакроскопическом анализе последа, полученного сразу после родов, определялиформу, размеры, толщину, количество долек, место прикрепления пуповины. Наследующем этапе плодные оболочки отделялись по краю плаценты, а пуповина37отрезалась с оставлением культи длиной 1 см, после чего плацента взвешивалась.Полученныеданныесравнивалисьсосреднеймассойплацентывсоответствующем сроке гестации [61].Исходя из массы плаценты и плода, определяли плацентарно-плодовыйкоэффициент (далее – ППК) как по формуле: ППК = (массаплаценты) / (массановорожденного). Полученные данные сравнивались со стандартными длясоответствующих сроков гестации [61].Для определения удельного объема макропатологии (серые участкиинфарктов,использоваласькровоизлияний,областьпланиметрическаяретроплацентарнойлинейкаГ.Г.Автандилова.гематомы)Плацентуукладывали на линейку материнской поверхностью и маркером очерчивали ееконтур; далее на этот отпечаток переносили контуры участков макропатологии(Рисунок 2.5).Рисунок 2.5 – Контур плаценты и зоны инфаркта на сантиметровой сеткеПлощадьплацентыипатологическихучастковрассчитываласьпоколичеству точек пересечений линий сантиметровой сетки внутри очерченного38контура.
Удельный объем участков некроза рассчитывался как отношениеплощади некроза к площади плаценты. Учитывались только те случаи, гдесуммарныйудельный объем участков некроза превышал 8%, так какпатологические очаги, площадь которых занимает менее 7% материнскойповерхности, могут быть компенсированы здоровыми участками [22].В каждой плаценте исследовали не менее 7 образцов: по 2 из краевой,парацентральной, центральной зон, 1 из места прикрепления пуповины (Рисунок2.6).
При необходимости производился набор дополнительных кусочков тканиплаценты из зон патологических изменений.Рисунок 2.6 – Схема вырезки и маркировки образцов ткани плаценты (по А.П.Милованову с дополнениями)После подготовки по стандартной методике [21]образцы плацентарной тканизаливали в парафин. Срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином иэозином, заключали под покровное стекло и исследовали при помощи микроскопаLeica DM4000 (Leica Microsystems Gmbh, Germany) со стандартным наборомоптики. Микрофотографии получены при помощи камеры Leica DFC495 (LeicaMicrosystems Gmbh, Germany), а также сканера Leica SCN400 (Leica MicrosystemsGmbh, Germany), позволяющего создать высококачественную цифровую копиювсего предметного стекла.
Для морфометрии полученных микрофотографийиспользовалось программное обеспечение ImageScopeM.39При морфометрическом исследовании оценивали зрелость ворсинчатогодерева, удельный объем ворсин, межворсинчатого пространства, сосудистогорусла ворсин, синцитиальных почек. Удельный объем ворсин (villous density)оценивался как отношение площади всех ворсин (villous total area) к площадимикрофотографии в целом (microscopic field area).
Для расчета удельного объемамежворсинчатогопространства(intervillousspacearea)изплощадимикрофотографии (100%) (microscopic fields area) вычитался удельный объемплощади всех ворсин (villous total area), фибриноида (fibrinoid total area) исинцитиальных почек (syncytial knots area). Удельный объем сосудистогорусла(vascular density) определялся как отношение площади сосудов (vascular totalarea) к площади микрофотографии в целом (microscopic field area). Для оценкиваскуляризации ворсин рассчитывалось сосудисто-стромальное соотношение(ССС) (capillarization index).
Расчет удельного объема ворсин, удельного объемамежворсинчатого пространства, удельного объема сосудистого русла, сосудистостромального соотношения производился по формулам (2.4)–(2.7).VilD = VilTA / MFA,(2.4)VasD = VasTA / MFA,(2.5)ISA = MFA - (VTA + FTA + SKA),(2.6)CI = VasD/ (VilD – VasD),(2.7)где VilD – villous density;VilTA – villous total area;MFA – microscopic field area;VasD – vascular density;VasTA – vascular total area;CI – capillarization index;ISA – intervillous space area;VTA – villous total area;FTA – fibrinoid total area;SKA – syncytial knots area.40В рамках исследования все указанные выше показатели оценивались на 6полях зрения с участка плацентарной ткани.
Таким образом, в каждойисследуемой плаценте морфометрический анализ был проведен на 35 поляхзрения.Особое внимание при морфометрии уделялось оценке доли патологическихучастков в плацентарной ткани, обусловленных нарушением плацентарногокровообращения. К таким патологическим изменениям относятся истинныеинфаркты, зоны афункциональных ворсин, псевдоинфаркты [22]. К истинныминфарктамплацентыотносятучасткинекрозаплацентарнойткани,обусловленные облитерацией просвета или тромбозом маточно-плацентарныхартерий. Такие участки носят сегментарный характер, занимая один илинесколько котиледонов, характеризуются некрозом эпителия и стромы ворсин,запустеваниемплацентарныхсосудов.Зоныафункциональныхворсинпредставлены участком сближенных ворсин с сохранным эпителием и безпрослоекфибриноидамеждуними.Псевдоинфаркты,обусловленныеоблитерационной ангиопатией в проксимальных отделах ворсинчатого древа,представляют собой участки замурованных фибриноидом ворсин с элементамипролиферирующегоизмененийцитотрофболаста.(pathologysitearea):Удельныйобъемпсевдоинфаркты,указанныхвышеинфаркты,зоныафункциональных ворсин рассчитывался как отношение площади патологическихучастков (total pathology sitea rea) к площади микрофотографии полного среза(microscopicfieldarea)плацентарнойтканивцелом.Выраженностьпатологических изменений (mean area of pathology site) в каждой плацентеоценивалась как среднее значение удельного объема патологических участков на6 микрофотографиях, расчѐт удельного объема изменений (mean area of pathologysite), выраженности патологических изменений (pathology site area) в каждойплаценте проводился по формулам (2.8) и (2.9).41(2.8),PSA = TPSA / MFA,(2.9)где MAPS – mean area of pathology site;PSA – pathology site area;TPSA – total pathology site area;MFA – microscopic field area.Иммуногистохимические исследования проводились на парафиновых срезахтолщиной 4 мкм при помощи набора Dako Envision.
Демаскировку антигенов,блокирование эндогенной пероксидазы и неспецифической белковой реакциипроизводили в микроволновой печи, инкубируя стекла в буфере с pH9 (Dako) втечение 10 минут при мощности 430 Вт, затем еще 10 минут при мощности 300Вт. Для исследования использовались первичные антитела фирмы Dako (Таблица2.2), в соответствии с рекомендациями изготовителя.
Реакция выявлялась спомощью3,3-диаминобензидиновойметки.Затемсрезыдокрашивалигематоксилином Mayer, заключали в бальзам. При просмотре препаратовантигенпозитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиваниюна светооптическом уровне. В качестве положительного контроля использоваласьткань почки. В качестве отрицательного контроля использовались исследуемыесрезы без нанесения первичных антител.Таблица 2.2 – Параметры первичных антителНаименованиеVEGF, клон VG1Рабочее разведение1 : 50Время инкубации, мин.30Анализ экспрессии маркеров проводили непосредственно после окраскиили в течение следующих двух суток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
