Диссертация (1174343), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В течение первых двух триместров VEGF приводит к формированиюбогато разветвленных капиллярных сосудов мезенхимальных и незрелыхпромежуточных ворсин, в то время как PIGF, наиболее вероятно, принимаетучастие в формировании длинных, маловетвящихся капиллярных петель втретьем триместре [37; 73]. По современным представлениям именно дисбалансмежду экспрессией VEGF и PIGF приводит к нарушению ангиогенеза и, какследствие, созревания ворсинчатого дерева.В последние годы опубликовано большое количество работ, посвященныхоценке экспрессии различных ангиогенных факторов в плаценте при синдромезадержки роста плода, однако данные достаточно противоречивы [63; 76; 82; 83;126].Наиболее признанными являются исследования Р.Kaufman с соавт., которыевыделили две основные группы нарушений ангиогенеза и экспрессии VEGF присиндроме задержки роста плода в зависимости от допплерометрическихпоказателей.
При нарушенном, но присутствующем диастолическом кровотоке вартериипуповиныветвящиесяисследователикапиллярысузкимописалиследующуюпросветом,короткиекартину:сильномногочисленныетерминальные ворсины, большое количество «синцитиальных почек», сужениемежворсинчатого пространства. Авторы объясняли такую картину повышеннойэкспрессией VEGF в условиях плацентарной гипоксии и преобладаниемразветвляющегоангиогенеза.Приналичиинулевогоилиобратногодиастолического кровотока в артерии пуповины авторы отметили другуюморфологическую картину: длинные слабо ветвящиеся ворсины, с плотнойстромой, расширенное межворсинчатое пространство.
В данном случае,преобладание неветвящегося ангиогенеза исследователи объясняли снижениемэкспрессии VEGF под влиянием «плацентарной гипероксии» [100]. Однако,опубликованы работы, результаты которых не согласуются с описанными выше.29Определение ангиогенных и антиангиогенных факторов, контролирующихразвитие и функционирование нормальной плаценты и маточно-плацентарногокровотока, изучение механизмов их нарушений при задержке внутриутробногоразвития плода имеет особое значение и может внести ряд весомых дополнений впатогенез данного осложнения беременности.Таким образом, многие аспекты этиологии, диагностики и патогенеза приданной патологии остаются невыясненными [80]. Несмотря на многочисленныеклинические работы, посвященные этой проблеме, существует малое количествоисследований, сочетающих анализ клинической и морфологической картины приданном синдроме.
Поиск новых критериев прогнозирования развития задержкиростаплода,вперинатальнымиособенностиисходами,наеготяжелыхраннихформсрокахснеблагоприятнымигестацииикритериевдифференциальной диагностики задержки роста плода и конституциональномаленьких плодов является важнейшей задачей в акушерстве.30Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота проводилась в период с 2010 по 2013 г. Клиническая частьисследования выполнялась в клинике акушерства и гинекологии ФФМ МГУимени М.В.Ломоносова (зав.
кафедрой – доктор мед. наук, профессор О.Б.Панина), на базе Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы[главные врачи –член-корреспондент РАН, профессор М.А.Курцер (до 2012 г.),О.А.Латышкевич (с 2012 г.)], исследовательская часть – на курсе патологическойанатомии (руководитель – доктор мед. наук, доцент П.Г.Мальков) кафедрыфизиологии и общей патологии ФФМ МГУ имени М.В.Ломоносова (зав.кафедрой – доктор биол.
наук, профессор В.Б.Кошелев).2.1. Дизайн исследованияКритериями включения пациенток в исследование явились: клиническийдиагноз ЗРП, установленный на основании результатов клинического иэхографическогоисследований,верифицированныйрождением ребенкасзадержкой внутриутробного роста I, II или III степени; рост пациенток выше160см.Критериями исключения были: многоплодная беременность, порокиразвития плода, сахарный диабет, метаболический синдром, обострение идекомпенсация хронических экстрагенитальных заболеваний.Сучетомвышеуказанныхкритериевбыласформированагруппаобследуемых– 88 беременных.Исследование включало в себя два этапа.В рамках первого этапа оценивались факторы риска осложненного теченияраннего неонатального периода при задержке роста плода.В этой связи было предпринято деление пациенток на группы: первуюгруппу (n = 44) составили беременные с неосложненным течением раннегонеонатального периода (дети при рождении не потребовали наблюдения вусловиях отделения интенсивной терапии новорожденных и были выписаны31домой в течение первых 7 суток жизни); вторую группу (n = 44) – с осложненнымтечением раннего неонатального периода (детям потребовалась интенсивнаятерапия, начиная с 1-х суток жизни).
Перинатальной смертности не было.Второй этап исследования был посвящен изучению патогенетическихмеханизмов плацентарной недостаточности при ЗРП на основании изучениявзаимосвязи клинических и морфологических аспектов данного синдрома. Врамках данного этапа было предпринято деление беременных на группы взависимости от результатов допплерометрии кровотока в системе мать-плацентаплод.Первую группу составили пациентки с нормальными показателямидопплерометрии; во вторую группу вошли обследованные с первичныминарушениями кровотока в артерии пуповины; третью группу составили женщиныс первичными нарушениями кровотока в маточных артериях.2.2.
Краткая клиническая характеристика пациентокВозраст беременных с ЗРП варьировал от 16 до 42 лет, в среднем составив30,43 ± 5,78года (Рисунок 2.1).Рисунок 2.1 – Возрастное распределение женщин с синдромом ЗРПКак следует из данных, представленных на Рисунке2.1, более 50%пациенток были в возрасте старше 30 лет.В качестве антропометрического показателя использовался индекс массытела (ИМТ), его среднее значение (у 88 пациенток) было в пределах нормы и32составило 22,87 ± 4,60 кг/м2.
Нормальная масса тела до беременности (ИМТ 18–25кг/м2) была у 71,5% пациенток. Дефицит массы тела до беременности(ИМТ < 18 кг/м2) наблюдался у 5 (5,7%) обследованных, тогда как избыточнаямасса тела, в т.ч. ожирение, отмечена в 4 раза чаще – у 20 (22,8%) пациенток.Прибавка в весе за беременность варьировала от 3 до 20 кг и составила всреднем 9,9±3,6 кг.При анализе соматического анамнеза установлено, что в структуреэкстрагенитальныхзаболеванийпреобладалихроническиезаболеваниямочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), желудочно-кишечного тракта(гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь 12-перстнойкишки) и носоглотки (тонзиллит, синусит, ангина), частота которых составляла32,9%, 25% и 27,3% соответственно.
Гипертонической болезнью I–III стадиистрадали 9 из 88 пациенток (10,2%).Анализгинекологическогоанамнезапозволилустановить,чтоубольшинства пациенток (88,6%) менструальная функция была не нарушена.Среди обследованных у 74 (84,1%) в анамнезе отмечались гинекологическиезаболевания: заболевания шейки матки у 42 (47,7%), воспалительные заболеванияпридатков матки у 20 (22,7%), кольпит у 22 (25%), миома матки у 7наблюдавшихся (7,9%). Бесплодие (первичное, вторичное) смешанного генеза ванамнезе было у 9 (10,2%) пациенток.Среди беременных с ЗРП повторнородящих было 30 (34,1%), первородящих– 58 (65,9%).
Акушерский анамнез не был отягощен у большинства (58 из 88)беременных. Наличие искусственных абортов было отмечено у 19 (21,6%),самопроизвольного прерывания беременности – у 10 (11,4%), неразвивающейсябеременности – у 12 (13,6%).Беременность протекала без осложнений в 25 (28,4%) наблюдениях,поэтому у данных пациенток задержка роста плода расценивалась нами какидиопатическая. У остальных пациенток среди осложнений данной беременностичаще всего отмечались: угроза прерывания беременности – у 50 (56,8%),преэклампсия – у 36 (40,9%), в том числе тяжелой степени – у 10 (11,4%)33обследованных. Достаточно высока была частота раннего токсикоза – 15(17,04%), а также анемии – у 18 (20,5%) беременных (Рисунок2.2).56,8%60,00%40,9%50,00%40,00%20,5%30,00%17,04%20,00%10,00%0,00%ТоксикозУгроза прерываниябеременностиГестозАнемияРисунок 2.2 – Осложнения беременности у пациенток с ЗРПРоды произошли в срок у 65 (73,9%), беременность завершиласьпреждевременными родами в сроки 26–37 недель гестации у 23 (26,1%)пациенток, причем до 34 недель (ранние преждевременные роды) у 8 пациенток(9,1%) (Рисунок 2.3).Рисунок 2.3 – Сроки родоразрешения пациенток с ЗРПВажно отметить, что из 23 преждевременных родов лишь трое былиспонтанными, остальные – индуцированными (в связи с нарушениями состоянияплода).34Роды через естественные родовые пути произошли только у 30 пациенток(43,2%), остальные 58 пациенток были родоразрешены путем операции кесаревасечения.
При этом в половине наблюдений (25 из 50) абдоминальноеродоразрешение было произведено в плановом порядке. Показания к плановомукесареву сечению (далее– КС) представлены в Таблице 2.1.Таблица 2.1 – Показания к плановому кесареву сечениюПоказания к плановому КССочетанныепоказания(длительноебесплодие,возрастпервородящей и т. д.)Рубец на матке после кесарева сечения, несостоятельный по даннымУЗИМиопия высокой степениТазовое предлежаниеПредлежание плацентыn (%)9 (36%)8 (32%)3 (12%)3 (12%)2 (8%)Остальные 25 кесаревых сечений были выполнены в экстренном порядке всвязи с дистрессом плода, тяжелой преэклампсией, преждевременной отслойкойплаценты.
При анализе перинатальных исходов нами установлено, что безасфиксии родились 48 детей (оценка по шкале Апгар 8 и более баллов на первойминуте жизни). В состоянии легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6–7 баллов)родились 39 детей, в состоянии асфиксии средней тяжести (4 балла по шкалеАпгар) – 1 ребенок (Рисунок 2.4).Рисунок 2.4 – Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар35Масса новорожденных варьировала от 610 г до 2900 г.Гипотрофия I степени выявлена у 14 (15,9%), II – у 46 (52,3%), III– у 28(31,8%) новорожденных. Симметричная формы задержки роста была у 53новорожденных, асимметричная – у 35.2.3. Методы исследованияУльтразвуковое исследование осуществляли с помощью прибора сложногосканирования HDI 3000 (США), работающего в реальном масштабе времени.Ультразвуковая фетометрия предусматривала измерение следующих параметровплода: бипариетального размера и окружности головки, окружности живота,длины бедренной кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
