Диссертация (1174343), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Так, нарушения в артериипуповины были у 36,4% беременных группы 2 (против 13,6% в группе 1), причему 6 пациенток –«нулевые» и реверсные кровотоки.Рисунок 3.11 – Маловодие у пациенток с ЗРП и течение раннего неонатальногопериода у их детейПатологический кровоток в маточных артериях был выявлен у 29,5%(против 11,4% в группе 1), что демонстрирует Таблица 3.1. Сочетанныегемодинамические изменения были отмечены у 22,7% пациенток группы 2(против 2,3%в группе 1, р = 0,003).Таблица 3.1 – Показатели допплерометрии и перинатальные исходы убеременных с ЗРПНеосложненноеОсложненноеДостоверностьтечение РНПтечение РНПразличийНорма72,7%11,4%p<0,0001Изолированные нарушения в АП13,6%36,4%р=0,02Изолированные нарушения в МА11,4%29,5%р=0,03Сочетанные нарушения2,3%22,7%р=0,003«Критическое» состояние022,7%р=0,001Пояснение: здесь и далее используются сокращения: АП – артерия пуповины; МА – маточнаяартерия.Состояние кровотока58Что касается сроков родоразрешения, то у половины пациенток группы 2 (22из 44, 50%) беременность закончилась преждевременными родами, тогда как вгруппе пациенток с ЗРП и неосложненным течением раннего неонатальногопериода у детей лишь одна из 44 (2,3%) родила преждевременно (p < 0,0001,Рисунок 3.12).Рисунок 3.12 – Сроки родоразрешения пациенток с ЗРПКак следует из данных, представленных на рисунке 3.12, значимые различиякасались также и сроков преждевременных родов.
Так, ранних преждевременныхродов (до 34 недель гестации) не отмечено ни у одной пациентки в группе снеосложненным течением раннего неонатального периода у детей.Присравнительноманализеметодовродоразрешенияпациентоксзадержкой роста плода установлено, что в группе с осложненным течениемраннего неонатального периода у детей самопроизвольные роды произошлитолько у 6 из 44 пациенток (13,6%), тогда как в группе с благоприятнымиперинатальными исходами – у 24 из 44 (54,5%).
Что представляется вполнезакономерным, частота кесарева сечения была почти вдвое (в 1,9 раза) выше вгруппе с осложненным течением раннего неонатального периода у детей сзадержкой внутриутробного роста.Сравнительный анализ показаний к кесареву сечению у пациенток сзадержкой роста плода в зависимости от течения раннего неонатального периода59позволил установить, что ведущим показанием к абдоминальному оперативномуродоразрешениюв группе 2 был дистресс плода – у 44,7% обследованных, в товремя как в группе с неосложненным течением раннего неонатального периода удетей – только у 5% пациенток (р < 0,0001).Значимые (впрочем, статистическинедостоверные) различия касались также такого показания к кесареву сечению,как тяжелая преэклампсия (отсутствие эффекта от проводимой интенсивнойтерапии).Сравнительныеабдоминальномуданныеродоразрешениюотносительнопациентокспрочихзадержкойпоказанийростакплодапредставлены в таблице 3.2.Таблица 3.2 – Показания к кесареву сечению у пациенток с ЗРП и течениераннего неонатального периода у детейПоказания к КСДистресс плодаТяжесть преэклампсииРубец на маткеМиопия высокой степениТазовое предлежаниеПредлежание плацентыНеосложненноетечение ОсложненноетечениеРНПРНП5%44,7%10%26,3%25%7,9%15%015%05%2,6%Достоверностьp < 0,0001p = 0,05p = 0,03p = 0,01p = 0,01p > 0,05Масса новорожденных в группе 2 варьировала от 610 до 2880 г и составила1919 ± 522,6 г, что значительно ниже аналогичного показателя в группе снеосложненным течением раннего неонатального периода –2575,4 ± 169,8 г.Проведенное исследование продемонстрировало отсутствие взаимосвязимежду течением раннего неонатального периода и формами задержки ростаплода/гипотрофииноворожденного.Так,симметричнаяформаЗРПприосложненном течении раннего неонатального периода была выявлена у 28(63,6%), а асимметричная – у 16 (36,4%) новорожденных.
В группе 1 аналогичныепоказатели составили: 56,8% (25 из 44) и 43,2% (19 из 44) соответственно.Различия статистически недостоверны (Рисунок 3.13).В удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар более 7 баллов)родились 84,1% и 25% детей в первой и второй группах соответственно. Легкаяасфиксия (6-7 баллов по шкале Апгар) диагностирована у 72,7% новорожденных60группы 2, что достоверно чаще, чем в группе 1 – 15,9 (р < 0,05).
В состоянииасфиксии средней тяжести ( < 6 баллов по шкале Апгар) родился только одинребенок (Рисунок 3.14).Рисунок 3.13– Формы ЗРП и течение раннего неонатального периодаРисунок 3.14 – Оценка по шкале Апгар и течение неонатального периода61Таким образом, результаты исследования позволили выделить некоторыефакторы риска осложненного течения раннего неонатального периода у детей сзадержкой внутриутробного роста (Таблица 3.3).Таблица 3.3 – Клинические особенности пациенток с ЗРП и течение раннегонеонатального периода у их детейВсего человек (n)ЗРП 3 степениВыскабливания маткиВыскабливания матки 2 и более разНарушения в АПНарушения в МАСочетанные нарушения, критическое состояние кровотокаИМТ > 26 кг/м²ПреэклампсияМаловодиеНеосложненноетечение РНП446,8%45,5%6,8%13,6%11,6%2,3%27,3%27,3%65,9%ОсложненноетечениеРНП4456,8%36,4%25%36,4%29,5%22,7%6,8%54,5%79,5%Для установления причинно-следственной связи между выявленнымифакторами и характером течения раннего неонатального периода у детей сзадержкой внутриутробного роста, вычислялось отношение шансов (Odds Ratio),расчет которого также позволил оценить степень значимости того или иногофактора в прогнозе исхода беременности, осложненной задержкой роста плода(Рисунок3.15).В частности, в процессе исследования нами доказано, что шансосложненного течения раннего неонатального периода у детей многократно (в 6,3раза) выше у пациенток с ЗРП и избыточной массой тела/ожирением донаступления беременности.При изучении акушерско-гинекологического анамнеза, установлено, чтозначимым фактором риска осложненного раннего неонатального периода у детейсзадержкойвнутриутробногоростаявляется«скомпрометированный»эндометрий у матери (2 и более выскабливания матки), что, возможно, являетсяпричиной его неполноценности и служит отправной точкой для последующихосложнений беременности.
Так, вероятность осложнений в раннем неонатальном62периоде у детей с задержкой внутриутробного роста возрастает в 4,56 раза приналичии неоднократных выскабливаний матки.Рисунок 3.15 – Факторы риска осложненного течения раннего неонатальногопериода у детей с задержкой внутриутробного роста (ОШ)Анализ течения беременности, осложненной ЗРП, показал, что угрозапрерывания беременности, даже длительная и отмечающаяся с ранних сроков, неоказывает существенного влияния на перинатальные исходы (OR = 2,117; 95%-йдоверительный интервал 0,897–5,001).Среди осложнений беременности статистически достоверные различиямежду двумя группами пациенток выявлены только в отношении преэклампсии.При расчете OR установлено, что шанс осложненного течения раннегонеонатального периода у детей с задержкой внутриутробного роста в 11,3 разавыше при наличии данного осложнения беременности.Совершенно естественно, что ЗРП III степени, как свидетельство срывакомпенсаторных возможностей плаценты, явилась наиболее значимым факторомриска.
Наличие III степени ЗРП многократно увеличивает шансы осложненноготечения раннего неонатального периода – OR = 12,48.63Частота встречаемости маловодия, одного из общепризнанных проявленийплацентарной недостаточности [90], достоверно не различалась у пациенток сразличными вариантами течения раннего неонатального периода у их детей,составив 65,9% и 79,5% соответственно (OR = 2,0; 95%-й доверительныйинтервал 0,769–5,263).Анализ особенностей гемодинамики в системе мать-плацента-плод упациенток с ЗРП выявил, что значимым фактором риска осложненного теченияраннего неонатального периода у их детей являются сочетанные нарушенияматочно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков (шансы возрастаютв 9,7 раза).Меньшее прогностическое значение имеют изолированные нарушениягемодинамики.
Так, шанс осложненного течения раннего неонатального периодау детей при выявленном антенатально патологическом кровотоке только вматочных артериях увеличивается в 3,277 раза, только в артерии пуповины – в3,619 раза.Такимобразом,факторамирискаосложненноготеченияраннегонеонатального периода у детей с задержкой внутриутробного роста, помимо ЗРПIIIстепени,являются:преэклампсия,сочетанныенарушенияматочно-плацентарной гемодинамики, ИМТ > 26 кг/м², многократные выскабливанияматки в анамнезе, изолированные нарушения кровотока в артерии пуповины иматочных артериях.64Глава 4.СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕДОВ ПРИБЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЗАДЕРЖКОЙ РОСТА ПЛОДАПо современным представлениям, одним из основных механизмов развитияхроническойплацентарнойнедостаточностисистемымать-плацента-плод,формированияиЗРПвявляетсянарушениечастностипроцессовфетоплацентарного ангиогенеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
