Диссертация (1174343), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Для обеспечения максимальногопоступления питательных веществ и кислорода к развивающемуся плоду,маточные спиральные артерии трансформируются в широкие трубки, нереагирующие на материнские вазоконстрикторные факторы. J.J. Brosens в 1967году впервые ввел термин «гестационная перестройка» для того, чтобыподчеркнуть,чтоописанныеизмененияявляютсячастьюнормальнопротекающей беременности [66].Процессы гестационной перестройки спиральных артерий непосредственносвязаны с инвазией вневорсинчатого трофобласта [46].В результате физиологической трансформации спиральных артерий диаметрсосудов увеличивается в 3-4 раза [25; 46; 52].
Описанное расширение просветасосудов обусловлено разрушением мышечного слоя [53; 62; 66]. Стенкаспиральных артерий нечувствительна к адренэргической стимуляции, неспособнаквазоконстрикции,чтообеспечиваетбеспрепятственноекровоснабжениеразвивающегося плода. J.Brosens и соавт. отмечают, что 96% спиральных артерийк концу гестации в случае отсутствия патологии претерпевают гестационнуюперестройку. Степень перестройки варьирует на протяжении плацентарного ложа,причем наиболее сильно процесс происходит в центре [46].При ЗРП отмечается нарушение физиологической перестройки спиральныхартерий.
В исследованиях T. Khongetal., на 24 образцах было показано отсутствиефизиологических изменений в миометриальных сегментах в 66% случаев инеполноценность этих изменений в 13%.Результаты других исследованийпоказали отсутствие гестационной перестройки в 45–100% случаев [101].Неполноценность гестационной трансформации в эндометриальных сегментах, поданным Т. Khongetal., говорит о возможности нарушения не только второй, но и24первой волны инвазии трофобласта при ЗРП.
Неполноценность гестационныхизменений спиральных артерий, приводящая к резкому сужению их просвета,эндометриального и особенно миометриального сегментов обусловливаетнезрелость и нарушение структуры ворсин хориона, вплоть до их некроза,вследствие недостаточного кровоснабжения [112].Первичноепоражениематочно-плацентарныхартерийприводиткформированию вторичной плацентарной недостаточности, характер которойзависит от тяжести сопутствующей патологии. Поражения спиральных артерийприводят к уменьшению кровоснабжения плаценты и последующей ишемииворсинок. В многочисленных исследованиях было показано, что при ЗРПотмечаются нарушения морфологии плаценты [52; 59; 58; 65; 94; 123; 136].Поступление кислорода и питательных веществ к плоду зависит не толькоот достаточного поступления их с кровью матери, но также от состоянияворсинчатого дерева, определяющего способность к обмену веществами междукровью матери и плода.
Таким образом, нарушение формирования ворсинчатогодерева является еще одной причиной развития хронической плацентарнойнедостаточности и, как следствие, ЗРП.Наиболееширокосейчасиспользуетсяклассификациянарушенияформирования ворсинчатого дерева предложенная А.П. Миловановым [22].Согласно этой классификации, выделяют 7 вариантов нарушений развития:1)мезенхимальныенезрелыеворсины;ворсины;2)эмбриональные4)промежуточныеворсины;3)промежуточныедифференцированныеворсины;5)хаотичные склерозированные ворсины; 6)преждевременное созревание ворсин;7)диссоциированное развитие котиледонов.Нарушение созревания ворсинчатого дерева при ЗРП исследовалосьмногими авторами.
По данным T. Todros и соавт., при синдроме задержки ростаплода имеет место существенное снижение объема плацентарной ткани,занимаемой терминальными ворсинами, что было расценено авторами какнедостаточное развитие терминальных ворсин, которые были удлиненными, снизкой васкуляризацией, слабо ветвились [111; 128; 137].25L.
Macara и соавт.при ЗРП плода наблюдали уменьшение диаметра иповышенное отложение коллагена и ламинина в терминальных ворсинах[113].Отмеченные в этих работах изменения терминальных ворсин соответствуютвариантухаотичныхсклерозированныхворсинпоклассификацииА.П.Милованова [22]. Снижение общего объема ткани плаценты и среднего числатерминальных ворсин выявили A.Ertan и соавт., снижение объема и площадиповерхности промежуточных и терминальных ворсин –M.Jackson и соавт.
[79; 96].Имеются указания на снижение массы плаценты и уменьшение числасосудов, включая синцитиокапиллярные мембраны. Снижение васкуляризациитерминальныхворсин,близкоепосвоейсущностиквышеописаннымизменениям, также описано в других работах. Недостаточная васкуляризация, поданным T.Hitschold и соавт., сочеталась с незрелостью ворсинчатого дерева, а поданным C.Chen – со сниженной пролиферацией цитотрофобласта ворсин [71; 93].Увеличение толщины стенки и сужение просвета сосудов стволовых ворсинявляется причиной нарушения кровотока при ЗРП.Для поддержания газообмена и гомеостаза плода в условиях плацентарнойнедостаточностифетоплацентарнаясистемаимеетрядкомпенсаторно-приспособительных механизмов: увеличивается масса плаценты, усиливаетсяростконцевыхворсинхориона,наблюдаетсягиперплазиякапилляров,происходит переключение на анаэробное дыхание. Плод компенсирует снижениедоставки кислорода тахикардией, что приводит к повышению скорости кровотокав сосудах пуповины, а также централизацией кровообращения.Достаточно выраженные компенсаторно-приспособительные механизмымогу поддерживать газо- и энергообмен на необходимом уровне и привести ксвоевременномувоздействиирождениюздоровогонеблагоприятногоребенка.фактораэтиОднакопримеханизмыдлительномоказываютсянесостоятельными, возникают патологические структурные и функциональныеизменения плаценты, ухудшается состояние плода.
При этом в плацентепроисходят дистрофические (истинно патологические) процессы в клеточныхэлементах(вакуолизацияцитоплазмы,сморщиваниеядер),разрастание26соединительной ткани стенок сосудов, отложение фибриноида, сужениемежворсинчатых пространств. Образуются инфаркты и кальцинаты [22].Такимобразом,можновыделитьследующиемеханизмыразвитияплацентарной недостаточности и, как следствие, задержки роста плода [17]:- недостаточность инвазии вневорсинчатого трофобласта;- патологические изменения маточно-плацентарного кровотока;- нарушение плодово-плацентарного кровотока;- незрелость ворсинчатого дерева;- снижение приспособительно-компенсаторных реакций в системе матьплацента-плод;- повреждение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости.1.5.
Роль VEGF в патогенезе синдрома задержки роста плодаКак было сказано выше, по современным представлениям, одним изосновных механизмов развития хронической плацентарной недостаточностиявляется нарушение формирования и созревания системы мать-плацента- плод, вчастности процессов фетоплацентарного ангиогенеза. Согласно принятымпонятиям, процесс формирования сосудов плаценты подразделяется на двакрупных этапа: васкулогенез и собственно ангиогенез. При этом васкулогенезпредставляет собой формирование сосудов denovo из мезодермальных клетокпредшественниц, тогда как ангиогенез – развитие новых сосудов из тех, которыебыли сформированы во время васкулогенеза [53; 61; 65; 131].Процесс васкулогенеза начинается на 21 день гестации с формированияэндотелиальных каналов с локальным расширением центрально расположенныхмежклеточных щелей. К 28-му дню гемангиобластные тяжи сформированы уже вбольшинстве ворсин.
Позже, между 32-м и 35-м днем гестации, происходитслияние отдельно лежащих капилляров ворсин друг с другом, после чегоустанавливается связь между интраэмбриональными и плацентарными сосудами.Последующие стадии ангиогенеза могут быть подразделены на 3 периода:271) формирование капиллярной сети с 32-го дня по 25-ю неделю гестации спреобладанием разветвленных сосудов;2)регрессия периферических капиллярных мембран и формированиецентральных стволовых сосудов в течение 15–32-й недели беременности;3) образование терминальных капиллярных петель с преобладаниемнеразветвленного ангиогенеза с 25-й недели до конца гестации.Процесс ангиогенеза запускается и контролируется слаженной работойсистемы факторов роста.
Наибольшее внимание исследователей привлекаетсемейство сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF.Семейство VEGF, включает VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-Eи плацентарный фактор роста (P1GF). В организме человека доминирующейформой VEGF является VEGF-А.VEGFангиогенеза.являетсяОнважнейшимстимулируетфакторомэмбриональногопролиферациюваскуло-эндотелиальныхиклеток,поддерживает жизнеспособность существующего эндотелия и эндотелия вновьобразованных сосудов.
Кроме того, VEGF стимулирует хемотаксис моноцитов иобладает свойствами колоний-стимулирующего фактора для гранулоцитарномакрофагального ростка костного мозга [37; 38; 81].Доказано участие VEGF в ускорении синтеза антиапаптотических белков вклетках эндотелия, что позволяет отнести его к мощным факторам выживанияэндотелиальных клеток в процессах физиологического и патологическогоангиогенеза [37].Важный представитель семейства VEGF – плацентарный факторроста (PIGF) – впервые был обнаружен в плацентарной ткани (трофобласте) и посвоей структуре на 50% идентичен VEGF-А [74; 88].В целом, семейство VEGF играет заметную роль в физиологическом ростеплаценты и сосудистой системы стромы ворсин и базальной пластинке, а также,наряду с другими факторами, регулирует инвазивные свойства цитотрофобласта,что необходимо для нормальной трансформации спиральных артерий иформирования полноценного маточно-плацентарного кровотока.28Выявлено важное различие в направленности действия VEGF и PIGF прирегуляции роста сосудов плаценты: VEGF отвечает за ангиогенез с образованиемветвящихся сосудов, тогда как PIGF участвует в образовании маловетвящихсясосудов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
