Диссертация (1174343), страница 2
Текст из файла (страница 2)
При отсутствии антенатально выявленныхизмененийматочно-плацентарно-плодовойнедостаточность(далее–ПН)следуетгемодинамикирасцениватьплацентарнуюкакотносительнокомпенсированную (пациентки с ЗРП и неосложненным течением раннегонеонатального периода у детей). Структурные изменения в плацентах припервичныхнарушенияхплодово-плацентарногокровотокаправомочноклассифицировать как субкомпенсированную ПН. Декомпенсированная ПНформируетсягемодинамики,припервичномследствиемпоражениичегоматочно-плацентарногоявляютсякрайнеперинатальные исходы и осложнения периода новорожденности.звенанеблагоприятные7Практическая значимость работыУстановлены факторы риска осложненного течения раннего неонатальногопериода у детей с задержкой внутриутробного роста: ЗРПIII степени,преэклампсия, сочетанные нарушения маточно-плацентарной гемодинамики,индекс массы тела (ИМТ) более 26 кг/м², неоднократные выскабливания матки ванамнезе, изолированные нарушения кровотока в артерии пуповины и маточныхартериях.Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к беременнымс ЗРП с учетом антенатальных показателей допплерометрии кровотока в системемать – плацента –плод.Группурисканаиболеенеблагоприятныхперинатальныхисходовсоставляют пациентки с первичными нарушениями гемодинамики в маточныхартериях.Положения, выносимые на защиту1.Анамнестическимипредикторамиосложненноготеченияраннегонеонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного ростаявляются ИМТ ˃ 26 кг/м2 и скомпрометированный эндометрий (многократныевыскабливания матки).2.Клиническимипредикторамиосложненноготеченияраннегонеонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного ростаявляются ЗРП III степени, преэклампсия.3.
Допплерометрическими предикторами осложненного течения раннегонеонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного ростаявляются сочетанные/выраженные нарушения маточно-плодово-плацентарногокровотока, изолированные нарушения кровотока в артерии пуповины, а такжеизолированные нарушения кровотока в маточных артериях.4. Причиной осложненного течения раннего неонатального периода уноворожденных с задержкой внутриутробного роста является неразветвляющийангиогенез в плацентарной ткани на фоне сниженной экспрессии VEGF вэндотелии ворсин хориона.8Внедрение результатов в практику.Результаты исследования внедрены в лечебную практику ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ(главный врач – к.м.н.
О.А.Латышкевич), родильного дома № 10 (филиал № 1ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, руководитель филиала – к.м.н. Ю.А. Богатырев). Материалыдиссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов,интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах акушерства и гинекологииФакультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ имени М. В.Ломоносова и кафедрах акушерства и гинекологии педиатрического факультетаФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.
И. Пирогова Минздрава России.Апробация работы.Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференциисотрудников кафедры акушерства и гинекологии Факультета фундаментальноймедицины ФГБОУ ВО МГУ имени М. В. Ломоносова при участии сотрудниковкафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им.
Н. И. Пирогова Минздрава России и сотрудников ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ,Протокол №2 от 25.09.2017.Публикации.По представленному исследованию опубликовано 5 научных работ, в томчисле 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 126 страницах печатного текста и состоит из 5глав.
Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 34 рисунками. Списоклитературы содержит 137 библиографических источников, из них 51 –отечественных и 86 – зарубежных авторов.9Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Задержка роста плода: исторические аспектыи современный взгляд на проблемуПо данным статистики встречаемость задержки роста плода достаточновысокая и варьирует в широком диапазоне. В развивающихся странах, особенно вКитае и Средней Азии, новорожденные с низкой массой тела составляют до 50%,при этом 1/3 имеют ЗРП. В США частота ЗРП составляет от 3 до 8%, а в странахзападной Европы 4%. В России популяционная частота задержки роста плодаоценивалась многими авторами. По данным Г.М.
Савельевой и соавт.популяционная частота задержки роста плода в Москве составила 4,1%.И.С.Сидорова и И.О.Макаров отмечают рост частоты задержки роста плода с5,9% в 1997 году до 8,5% в 2002 году. Это может быть связано как с улучшениемантенатальной диагностики, так и с нестабильностью социально-экономическихусловий в современном обществе [32; 35].Под задержкой роста плода понимают несоответствие размеров плодасреднестатистическимпоказателямдляданногосрокабеременности.Влитературе можно встретить огромное количество терминов: «внутриутробнаязадержка развития», «гипотрофия плода», «задержка утробного развития»,«маленький к гестационному возрасту», «ретардация плода» и др.На основании результата фетометрии при ультразвуковом исследованиивыделяют три степени задержки роста плода.
При I степени показателифетометрии отстают от нормы на 2 недели, при II степени – на 3–4 недели, при III– более чем на 4 недели.В зависимости от фетометрических показателей различают несколько формЗРП. На основе анализа динамической цефалометрии первым наличие двух типовзадержки роста плода установил S.Campbell. Первый тип – «позднее уплощение»,наблюдаемыйв70%,характеризовалсянормальнымтемпомростабипариетального размера головки последующим замедлением его в концебеременности [67].
Данная форма задержки роста плода позднее получила10названием асимметричной. Второй тип – «низкий профиль» – был выявлен водной трети наблюдений при ЗРП. В этом случае с ранних сроков беременностибыли характерны низкие значения бипариетального размера головки. Этот типполучил название симметричного, при нем, как отмечает автор, выявлена большаячастота врожденных пороков развития плода. Г.М.Савельева и соавт. выделили 3формы задержки роста плода: асимметричную, с уменьшением окружностиживота плода, за счет уменьшения массы и размеров паренхиматозных органов,симметричную, когда все фетометрические параметры равномерно отстают отсрокагестации,идиссоциированную,снеравномернымотставаниемфетометрических параметров от гестационного срока [29].
М.В.Медведев,Е.В.Юдина выделили две формы задержки роста плода: «симметричную иасимметричную», считая, что диссоциированная форма является разновидностьюсимметричной [14; 16]. Причем наиболее неблагоприятная симметричная форма свыраженным уменьшением размеров грудной клетки, живота и конечностейплода. Самым опасным, по мнению М.В.Федоровой и соавт., является«уменьшение размеров головки плода с уменьшением объема головного мозга»[47].Существует еще одна классификация, основанная на различиях вмеханизмах возникновения той или иной формы задержки роста плода.Считается, что рост эмбриона/плода на ранних этапах развития осуществляется засчет гиперплазии, то есть усиленного деления клеток.
На более поздних срокахгестации рост, напротив, осуществляется за счет увеличения размеров клеток –гипертрофии [58].При раннем повреждающем действии внешних факторов отмечаетсяуменьшениеколичествамитотическихциклов,чтоприводиткпропорциональному снижению роста всех органов– гипопластический типзадержки роста плода (симметричный вариант задержки роста плода, Р05.1).При действии повреждающего фактора на более поздних этапах, когда ростосуществляется за счет гипертрофии, возникает гипертрофический тип задержкироста плода (асимметричной задержки роста плода, Р05.0).
В результате11плацентарной недостаточности уменьшаются транспорт глюкозы плода и синтезгликогена печенью, вследствие чего уменьшается окружность живота, котораяотображаетразмерыпечени.Приэтомиз-загипоксиивозникаетперераспределение кровотока от внутренних органов к мозгу, что обеспечиваетего нормальное развитие и рост головы плода.Кроме того, при наличии хромосомных мутаций у плода, может развитьсядиспластический вариант задержки роста плода, который характеризуетсяотставаниемплодавмассово-ростовомотношениииналичиемстигмдизэмбриогенеза.Многолетние наблюдения за развитием детей показали, что синдром ЗРПлежит в основе многочисленных патологических изменений в организме ребенка,которые на протяжении первых лет его жизни являются главной причинойнарушения физического и умственного развития, повышенной соматической иинфекционной заболеваемости [17; 49; 58].Последние исследования показали, что задержка роста плода коррелирует сриском возникновения во взрослом возрасте таких патологий как: ишемическаяболезнь сердца, метаболический синдром, сахарный диабет II типа [1; 2; 4; 51; 61;107; 120].Новорожденные с задержкой роста плода требуют повышенного вниманиянеонатологов, невропатологов, психоневрологов.
Часто встречающиеся приданной патологии преждевременные роды требуют от акушеров и неонатологовготовности к различным осложнениям: гипогликемии, гипербилирубинемии,некротическому колиту, тромбоцитопении, синдрому респираторного дистресса итрудностям в кормлении [24; 125].У детей с гипотрофией в раннем неонатальном периоде чаще, чем впопуляциивстречаются:респираторныйдистресс-синдром,сепсис,бронхолегочная дисплазия, интравентрикулярные кровоизлияния и другиепоражения ЦНС [14; 34; 58; 79; 90; 108; 111]. Затраты на комплексное лечение,связанные с рождением детей с ЗРП, причиняют значительный социальный иэкономический ущерб обществу [31].12Таким образом, синдром задержки роста плода является актуальнойпроблемой акушерства и перинатологии и требует детального изученияэтиологическихфакторов,патогенетическихмеханизмов,возможностейдиагностики и коррекции.1.2.
Ведущие факторы риска развития синдрома задержки роста плодаНа сегодняшний день, большинство авторов расценивают синдром задержкироста плода как полиэтиологическое заболевание [6; 27; 28; 30]. Следуетотметить, что в литературе зачастую этиологические факторы приравниваются кфакторам риска развития этого синдрома. Многие авторы предпринималипопытки систематизировать этиологические факторы.S.Moodley выделил 3 основные группы причин данного синдрома [118]:«1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
